最新：肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）.docx

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1、最新：肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）摘要中华医学会肝病学分会组织相关专家对2017年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南进行了修订，更名为肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）。对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的临床诊断和治疗提出了指导性建议。一、概述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%,5年病死率约44%1-2腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。中华医学会肝病学分会于2017年发布了肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南3,对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacteria

2、1peritonitis,SBP）及肝肾综合征（hepatorena1syndrome,HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、SBP及HRS的临床诊断和治疗提供指导。在指南修定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。本指南主要是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中提供参考。但指南不是强

3、制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。指南中提及的证据和推荐意见基本按GRADE（GradingofRecommendations,Assessment,Deve1opment,andEva1uation）系统进行（表1）。表1推荐意见的证据和强度等级证据概述一质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）对观察值有中等程度信心：真实值有可能接近观察值.但仍存在两者不同的可能性低（C）时观察值的确

4、信程度有限：真实值可能在不同极低（D）对观察值信心较低：真实值很可能与观察值不同推荐强度强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200m1时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等4o本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。二、肝硬化腹水（-）发病机制肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-

5、angiotensin-a1dosteronesystemzRAAS）失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用5o（二）诊断、评估、分级与分型1 .腹水的诊断肝硬化患者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过1000m16（阴性不能排除腹水）。腹部B超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置（肠间隙、下腹部等）及穿刺定位。其他检查包括腹部CT和MRI等。肝硬化患者出现腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿，B超2cm的少量腹水是肝硬化失代偿亚临床表现7。临床需重视肝硬化失代偿亚临床表现、首次失代偿，进一步

6、失代偿（不稳定失代偿）及再代偿。肝硬化进一步失代偿的病死率高于首次失代偿。进一步失代偿定义为：出现第2个门静脉高压导致的失代偿事件：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricea1b1eeding,EVB）、肝性脑病（hepaticencepha1opathy,HE）等，和/或黄疸;再发EVB.再发腹水、再发HE、出现SBP和/或肝肾综合征-急性肾损伤（hepatorena1syndrome-acutekidneyinjury,HRS-AKI）o失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗，可逆转为代偿期肝硬化，即再代偿。定义为：去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（如清

7、除丙型肝炎病毒，持续抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持续戒酒）；停用除肝硬化病因治疗药物外，至少12个月无腹水（停用利尿药物）、HE（停用乳果糖/利福昔明）和EVB复发；肝功能指标白蛋白，国际标准化比值（INR）,胆红素稳定改善7-8。2 .腹水的评估发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并SBP进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。(1)腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表2表2腹水实验室检查内容常规项目选择性检查项目非常规检查项目？细胞计数及分类培养(需氧、厌氧菌)结核菌涂片和培养白蛋白葡萄糖脱落细胞学总蛋白乳酸脱氢陶淀粉酣革兰染色腺首脱氨晦(A

8、DA)胆红素甘油三酯腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。腹水细菌培养阳性率较低，一般在20%40%。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入1020m1行腹水需氧菌、厌氧菌或真菌培养，应在使用抗菌药物之前留取标本，立刻送检，严格无菌操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加多形核白细胞(po1ymorphonuc1ear1eukocyte,PMN)吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%,包括恶

9、性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等4。部分腹水患者有2个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesa1bumingradient,SAAG)判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值(SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白)。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差9。SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高10oSAAG11g/1的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水

10、11oSAAG11g/1的腹水多为非门静脉高压性，主要包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)12。表3腹水的原因与血清-腹水白蛋白梯度和腹水总蛋白的相关，性腹水原因血清-腹水白蛋白梯度(g/1)腹水总蛋白浓度(g/1)肝硬化1125心力衰竭1125腹腔恶性肿瘤1125炎性腹水253 .腹水的分级与分型临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性；超声腹水深度3cmo2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性；超声腹水深度310cm。3级或大量

11、腹水：患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声腹水深度10cmo肝硬化腹水分为：普通型/性、顽固型/性（难治型/性）和复发型/性腹水。2023年美国肝病学会（AAS1D）推荐的顽固型腹水诊断标准13:限盐（46g/d）及利尿药物（螺内酯400mgdx吠塞米160mgd）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次5OOOmI）,腹水无治疗应答反应（4d内体质量平均下降0.8kgd,尿钠排泄少于50mEq/d;或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。我国顽固型腹水的诊断标准3:利尿药

12、物（螺内酯160mg/d、味塞米80mgd）治疗1周或治疗性间断放腹水（40005OOOm1/次)联合人血白蛋白(2040g次门d-)治疗2周，腹水无治疗应答反应；出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应：排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。复发型腹水13:在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发N3次。4 .肝硬化腹水的特殊类型(1)乳糜性腹水：外观呈乳白色或腹水甘油三酯超过200mg/d1(11.1Immo1/1)支持诊断，小于50mg/d1则可排除诊断。应排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染(特别是结核、丝虫病)和先天异常等因素所致的乳糜性腹水14-17。

13、(2)血性腹水：外观为血性或腹水红细胞计数10000mm3口8。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤。其他原因如合并严重感染(包括结核性腹膜炎)、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。(3)胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，腹水通过膈肌缺损进入胸腔。严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或X线可确诊。胸水合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为812个月19-20,诊断性胸腔穿刺可明确胸水性质和病原，指导抗菌药物应用。应注意不伴有腹水单独胸水的失代偿期肝硬化。(三)腹水的治疗根据腹水

14、量、是否有相关并发症及伴随疾病，确定患者是否需要住院治疗(图1)。1级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能多为Chi1d-PughA级，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并督促患者定期随访。2级腹水：大多数患者有症状，需要住院治疗。3级腹水：有明显症状，常伴腹水相关并发症，表现为顽固性腹水或复发性腹水，必须住院治疗。腹水常规检查外性白白水性聚蛋蛋W血乳总白细肥计数：白细脆多形核白细解(PMN)淋巴细眼特殊细施营苗乳菌-细见真腹水培养临床瘙状与体征培养()PMN25Ommj院内获得SBP或重症SBP税助性BIIM1伊或含缜抗生术为基%逑疗SAAG11；门得脉高压性腹水SAAGc11g1社区获得SBP

15、1级腹水或初发腹水2/3级腹水或复发SBP/SFP单药头施三代确诺僦抗生素注：SAAG：血清-腹水白蛋白梯度.SBP：自发性细菌性腹膜炎.SFP：自发性真菌性眼膜炎图1肝硬化腹水治疗流程1 .肝硬化腹水治疗的原则(1)治疗目标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。(2)一线治疗：病因治疗;合理限盐(摄入量46gd)及应用传统利尿药物(螺内酯和/或吠塞米)：避免应用肾毒性药物。(3)二线治疗：合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugu1arintrahepaticPotorsystemicshunt,TIPS)o(4)三线治疗：肝移植；姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。2 .利尿药物利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，根据利尿药物的作用机制分为醛固酮拮抗剂(螺内酯)、抑制髓拌钠-钾泵(味塞米)及选择性血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦)。利尿药物及其剂量的选择需要考虑腹水量、伴随疾病或并发症，