痉病病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、痉病病证的定义鉴别诊断辨证论治痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。中医药对痉病有系统的理论和丰富的临床经验。历代医家对痉病发病原因的认识，经历了从外感致痉到内伤亦可致痉的过程。内经对痉病的病因是以外邪立论为主，认为系风寒湿邪，侵犯人体，壅阻经络而成。如素问至真要大论说：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。灵枢经筋也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”灵枢热病说：“热而痉者死。”汉金匮要略在继承内经理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论，即表证过汗、风病误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等，致使外邪

2、侵袭，津液受伤，筋脉失养而引发本病。金匮要略有关伤津致痉的认识，不仅对内经理论有所发挥，同时也为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。宋三因极一病证方论，痉叙论明确痉病的病位在筋，病机是“筋无所营”。.明代对“阴虚血少”导致痉病有较充分的认识。景岳全书，痉证说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也。凡此之类，总属阴虚之证。”而温病学说的发展和成熟，更进一步丰富了痉病的病因病机理论，其热盛伤津，肝风内动，引发本病的论述，使痉病的病因学说渐臻完备。如温热经纬薛生

3、白湿热病说：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥。”同时，在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉隧中”的认识。痉病古代亦称痣疯、抽搦、抽风、反折。张氏医通，瘪疯说：“痣者，筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”温病条辨痉病痣病总论又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。痣者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓痣也。”可见，本节痉病讨论的是全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病证。至于如金疮破伤，创口不洁，感受风毒病邪引发的发痉,名为“破伤风”，因与一般内科痉病不尽相同，不属本节讨论范围，故在外科加以讨论。西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征

4、的有关疾病，符合本病临床特征者，均可参考本节辨证论治。【病因病机】1 .邪壅经络风寒暑湿燥火“六气皆能致痉”（温病条辨痉因质疑），若感受外邪，留滞壅塞于经络，气血不能运行，筋肉失养而拘急发痉。如金匮要略方论本义痉病总论所说：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”2 .热甚发痉或外感火热之邪，或情志过激，内生肝火等,若火热炽盛，必耗灼阴津，筋脉失濡而挛急发痉。如温热经纬薛生白湿热病说：“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气，热盛生风。”3 .阴血亏损多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者，即产后失血或汗

5、证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养而成。如景岳全书痉证说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”温病条辨湿痉或问说：“以久病致痉而论，其强直背反翘疯之状，皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。4 .瘀血内阻多因病久人络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而病痉。此外，临床上亦可见因阳衰寒化所致者，即阳衰不能化精生血，筋脉失荣，渐生痉病。综上所述，痉病为筋脉之病，“筋脉拘急所以反张”（景岳全书痉证）。肝主筋，脾土可营肝木，肾水可滋养肝木，且素问骨空论说：“督脉为病，脊强反折”，因督脉其络“合少阴贯脊属肾

6、”，故本病与肝、脾（胃）、肾及督脉密切相关。引起筋脉拘急之由，有外邪壅塞经络，气血不畅；有火热炽盛，耗灼阴津；有久病或误治，肝精肾血亏损；或饮食劳倦，脾土虚衰，气血阴阳生化不足；或久病人络，或外伤瘀血内阻，血脉不畅。总之，或虚或实，筋脉失养而挛急，此为基本病机之所在。【临床表现】肢体项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为痉病的证候特征。男女老幼均可发病，发病多数较急，也有慢性久病者。临床表现多样，轻者仅轻微项背强几几，或仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。邪壅经络，以发热胸闷，龄齿，腹胀便秘为主；温热致痉以喷射性呕吐，自汗，口渴喜饮，两目上视，昏厥，澹语，牙关紧急为主；阴血亏虚是因

7、禀赋素虚或失血失液、病后而发，伴神疲，气短,自汗等症。【诊断】1 .多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2 .发病前多有外感或内伤，或它病之后发病的病史。3 .必要时做脑脊液等检查，有助于痉病的诊断。【鉴别诊断】本病在临床上，应与下列疾病相鉴别：1 .痈病痫病每发四肢抽搐，两目上视，昏不识人，与痉病相似，但痫病多有反复发作史，发作前常无明显诱因，发病突然，伴口吐涎沫，或有怪叫声、或有遗尿，移时苏醒，一如常人。痉病发作多有外感、内伤等病因，发时伴高热、呕吐等症，且多无自然恢复者。2 .厥证痉病可伴有神识昏迷，与厥证相似，伴发神昏时也有称为痉厥者，实为痉与厥并见。痉病是以肢

8、体抽搐、强急为主症，神昏为其或有的伴发症；而厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殁者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3 .中风病该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主症，而痉病却无半身不遂、口舌歪斜症，可资鉴别。【辨证论治】辨证要点1 .辨别外感内伤外感所致者，多有恶寒发热，脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热、肢体疼痛等表证。内伤所致者则无表证。2 .辨别虚卖寒热痉病有寒热虚实，一般外邪壅滞经络、热盛发痉、瘀血内阻属实证，抽搐频繁有力而幅度大；产后失血、汗吐下后、久病体虚属虚证，手足蠕动而无力。外感风温、暑热、湿热，阳

9、明胃热等属热证，见身热、烦渴、舌红脉数等症；风寒、风湿致痉，阳衰寒燥属寒证，见畏寒、舌淡脉紧等症。治疗原则痉病属急症范围，因此，急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。故祛邪扶正是其治疗大法。具体治疗时，治实宜祛风、散寒、除湿、清热；治虚当滋阴养血。虚实错杂者，当标本并治，用泄热存阴、益气化瘀等法治疗。分证论治邪壅经络症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗，肢体酸重，甚至口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。治法：祛风散寒，燥湿和营。方药：羌活胜湿汤。方以羌活、独活、防风、藁本祛风胜湿；川苜、蔓荆子祛风止痛，则邪祛络畅，营和痉解而愈。项背强直，加葛根解肌。肢体拘急，加白芍柔筋缓急。口噤不

10、语，加石菖蒲、远志开窍。若寒甚无汗，宜解肌发汗，用葛根汤治之。方中葛根味甘，生津滋养筋脉，以解项背肌肉之强急；麻黄、桂枝解表散寒；芍药、甘草酸甘化阴，助葛根缓急止痉；姜、枣调和营卫。若风邪甚，发热不恶寒，汗出，头痛者，治宜和营养津，方用瓜篓桂枝汤。以桂枝汤调和营卫，解表散邪；瓜要根清热生津，和络柔筋。若身热，筋脉拘急，胸脱痞闷,渴不欲饮，溟短赤，苔黄腻，脉滑数，此湿热人络，宜清热化湿，通络和营，方用三仁汤清热化湿，再加地龙、丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。热甚发痉症状：发热胸闷，心烦，急躁，口噤，骨介齿，项背强急，甚则角弓反张，手足挛急，腹胀便秘，苔黄腻，脉弦数。治法：泄热存阴，增液柔筋。方

11、药：增液承气汤。方中大黄、芒硝荡涤积热，泄热以存阴；玄参、生地、麦冬养阴清热，增液柔筋。全方合用则热去津生，筋柔而痉解。若腹胀便秘者，加厚朴、枳实理气导滞。若热伤津而无腑实证者，可用白虎加入参汤，以清热救津。若抽搐甚者，酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉。急躁心烦者，加桅子、淡竹叶以清心除烦。温热致痉症状：壮热头痛，呕吐，自汗，口噤，抽搐，角弓反张，甚则神昏，澹语，口渴喜饮，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数或洪数。治法：清热透络，镇痉止抽。方药：羚麻白虎汤。方以白虎汤清热生津；羚羊角清热解毒而镇痉；天麻缓急止抽。方中可加银花藤、钩藤、丝瓜络、木瓜透络缓痉。角弓反张，抽搐甚者，可加全蝎、娱蚣熄风止痉。

12、热势盛者，加生地、玄参养阴清热。呕吐者，加竹茹、枇杷叶、代赭石降逆止吐。神昏澹语者，送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹,清心开窍，醒神镇痉，若用水煎剂，方中犀角应易以水牛角。对热甚发痉和温热致痉，都可选用下列药物同时治疗，效果较好。1 .复方连翘注射液（连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成），肌肉注射或静脉注射。2 .清热镇痉散（由羚羊角30e。白僵蚕24g、蝎尾18S。娱蚣12So雄黄12So琥珀128o天竺黄12So辰砂6g、牛黄6S0麝香2g,共为细末）每服3g,日2-4次。瘀血内阻症状：头痛如刺，项背强直，形瘦神疲，四肢抽搐，舌质紫暗，边有瘀斑，脉沉细而涩

13、。治法：益气化瘀，活络止痉。方药：通窍活血汤。方中麝香、老葱活络通窍；桃仁、红花、川茸、赤芍活血化瘀。可加四君子汤健脾益气，以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者，用血府逐瘀汤加味。两方都可加全蝎、娱蚣、僵蚕、钩藤通络熄风止痉。若苔腻脉弦者，加半夏、白芥子、天麻化痰通络止痉。气血亏虚症状：素体虚弱，或失血，或汗下太过，症见项背强急，四肢抽搐，头晕目眩，自汗，神疲，气短，舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。治法：益气补血，缓急止痉。方药：圣愈汤。方中以人参、黄茂大补元气，益气以生血；四物汤养血活血，全方合用，气血双补，能温煦经络、濡养筋脉而止痉。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。若吐泻后而抽搐者,可重用白芍

14、，加乌梅、木瓜、甘草，酸甘化阴，柔筋缓痉。若高热后阴伤，手足蠕动者，可用大定风珠、三甲复脉汤滋阴潜阳而止痉。【转归预后】感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证，为外感发痉，多属实证。此时正气未虚，只要治疗得当，可以较快好转。反之，寒湿郁久可以化热，亦可以转化为瘀血、痰浊，此时则属病情进一步发展。由于热盛所致的痉证，若治疗不当，热毒内陷，则痉厥并见，病情凶险，危及生命。又热盛伤阴，肝肾之阴精衰竭，此时则转为虚证。由于气血亏虚所致的痉证，来势一般不似实证之迅捷，可缓调治本。但在气血亏虚的基础上，每易感受外邪，此时则又属虚中有实，本虚标实,需医者明察。至于因瘀血内阻或痰浊阻滞而致的痉证，一般在久病后发生

15、。瘀血痰浊虽为实邪，但多本虚标实。总之，痉病的转归较为复杂，内伤痉证可以感受外邪而变为外感发痉，外感发痉久治不愈，最后亦能导致内伤发痉。痉病的预后一般较差。外感发痉若能迅速驱散外邪，痉病得以控制，则预后良好。内伤发痉，大多属虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验,认为痉病如见张目瞪，昏昧无知，为肝脾精竭；若见戴眼反折，遗尿，为肝肾精液耗损；若见手足痣疚，汗出如油如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；若见角弓反张，离席一掌,为肝之精血亏耗，筋脉失养，均属预后不良的征象。【预防与调摄】痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病，对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易

16、引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。如外感病初起，宜积极疏散外邪，避免其壅塞经络；热盛于里，应及时清解并注意护津；见到亡血失津等病证时，应及时养血滋阴以濡筋。痉病发作前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬、口角肌肉抽动当立即在辨证论治基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服，或用针刺治疗，防止发痉。调摄方面首先强调病人居室要安静，减少噪音刺激，减少探视；避免过凉或过热，以免因冷热刺激引起发作；床要平整松软，应设床栏，以免跌落；发作时要保护舌头，避免舌头咬伤和后坠，去掉义齿，避免痰液和其它异物堵塞气道；于发作阶段宜给高热量流质饮食，必要时采用鼻饲，病情稳定后可给半流质及软食物。在