耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染抗菌药物作用机制、分子结构、药物选择、治疗措施及联合用药注意事项.docx

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1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染抗菌药物作用机制、分子结构、药物选择、治疗措施及联合用药注意事项常用抗MRSA药物耐甲氧西林金黄色葡萄球菌几乎遍布全球，是诱发社区相关性及院内感染的重要病原菌。1.万古霉素：该药是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于治疗革兰阳性球菌感染，尤其是MRSA感染的一线治疗。其抗MRSA作用主要通过抑制MRSA细胞壁合成，抑制MRSA细胞质内RNA合成，以及影响MRSA细胞膜通透性实现。其常见不良反应包括肾毒性、耳毒性、红人综合征、变态反应等。推荐监测万古霉素药物谷浓度和药时曲线下面积以提高疗效和降低肾毒性。对普通感染成人患者，万古霉素目标谷浓度维持在I(H5mg1,AUC0

2、24h的目标范围在400650mgh1-Io2、去甲万古霉素：该药是自主研发糖肽类抗菌药物，其药物结构比万古霉素少一个甲基，抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相同，不良反应也相似，抗感染成本明显低于万古霉素。3、替考拉宁：该药与万古霉素同属糖肽类，是我国临床常用的重要的抗革兰阳性菌感染药物，广泛用于治疗耐药革兰阳性菌所致的各类感染。分子结构与万古霉素相似，主要作用机制为特异性与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，从而引起细菌细胞壁缺陷，导致细菌死亡。常见不良反应一般轻微且短暂，严重不良反应较罕见。药物蛋白结合率为90%95%,消除半衰期长达47100h,肾功能不全者消除半衰期进一步延长，血液透析和腹

3、膜透析均不能清除药物。4.利奈喋胺：药物是嗯嘤烷酮类化学合成抗菌药物，主要用于治疗耐青霉素和耐多药肺炎链球菌肺炎、MRSA所致复杂和单纯皮肤和软组织感染或耐万古霉素肠球菌感染。利奈噗胺作用机制为选择性与核糖体50s亚单位结合，阻碍起始复合物形成，从而干扰蛋白质合成，起到抑菌作用。这种独特的作用机制，使得利奈哇胺与其他抗菌药物之间不易产生交叉耐药。利奈嘤胺主要不良反应是味觉改变、血小板减少及白细胞减少，长期服用还可能引发骨髓抑制。常用治疗MRSA药物中，仅利奈哇胺有口服剂型。该药口服生物利用度100%,疗效与注射剂无差异。5、达托霉素：该药是具有环状结构的脂肽类化合物，临床主要用于治疗革兰阳性球

4、菌引起的复杂皮肤软组织感染，以及葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎。作用机制为其亲脂端尾部在钙离子(Ca2+)辅助下插入细菌细胞膜，形成离子主要为钾离子(K+)外流通道，细胞膜快速除极，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成，最终导致细菌死亡。杀灭细菌但不引起细菌细胞裂解，能降低由于细菌崩解时释放的毒素而引起潜在并发症和炎性反应的风险。其治疗MRSA药物敏感性高，可能和其在临床上的使用时间短有关。6、替加环素：该药是甘氨酰环素类抗菌药物，可以克服细菌对四环素类耐药FDA批准其用于治疗复杂皮肤软组织感染和敏感菌引起的腹腔感染。作用机制主要是，通过与细菌30s核糖体亚基结合,阻止氨基酰tRNA进入核糖体A位

5、，从而抑制细菌蛋白质合成。主要不良反应是恶心、呕吐。替加环素抗菌谱广，常用于院内多重耐药菌感染的治疗，治疗MRSA感染非一线用药。治疗MRSA肺炎时药物选择1、替考拉宁V3万古霉素替考拉宁的结构中存在特有的乙酰基，使其比万古霉素更易渗透组织和细胞。在治疗肺部MRSA感染的临床研究中，替考拉宁和万古霉素的疗效和安全性相当，但替考拉宁使用疗程较短。可能是由于替考拉宁在肺部的渗透性比万古霉素强，局部组织浓度更高，从而缩短杀死MRSA的时间，使替考拉宁的治疗时间缩短。在治疗老年、儿童MRSA感染肺炎时，替考拉宁安全性较万古霉素好，万古霉素,滴速过快可能出现红人综合征，且其肾毒性比替考拉宁高，尤其是老年

6、患者，更需要个体化给药和监测血药浓度；而替考拉宁的肾毒性较低，不会出现红人综合征，常见不良反应为静脉炎、中枢神经系统症状等。2、利奈哇胺VS万古霉素利奈噗胺治疗血流感染疗效稍弱于万古霉素，但在穿透肺上皮内膜液方面优于万古霉素。在治疗肺炎和皮肤软组织感染方面，利奈哇胺的临床疗效优于万古霉素，尤其是在治疗肺炎方面不仅疗效优于万古霉素，而且经济性也优于万古霉素。在不良反应方面，利奈噗胺致血小板降低发生率相对较高，万古霉素致肾损害和皮疹发生率较高。利奈噗胺可以很好地进行静脉和口服剂型的置换。3、利奈噗胺VS替考拉宁利奈噗胺在肺上皮细胞衬液中的穿透性比替考拉宁最少高3倍，且在给药后24h内肺上皮细胞衬液

7、浓度始终高于利奈嘤胺最低抑菌浓度的90%o在治疗MRSA感染方面，利奈噗胺与替考拉宁疗效相当，但在治疗MRSA肺炎时，利奈哇胺更优。4、达托霉素VS万古霉素与万古霉素相比，达托霉素对MRSA感染的敏感率更高，杀菌速度更快，安全性较好，但达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不能用于肺部感染的治疗。如高度怀疑MRSA感染所致复杂的皮肤软组织感染、菌血症以及心内膜炎，可选择达托霉素。万古霉素是治疗MRSA感染的经典药物，但在治疗MRSA肺炎时，利奈哇胺疗效更优，应作为首选。利奈噗胺尤其适用于高龄、万古霉素MIC21.5mg/1、肾功能不全或同时接受肾毒性药物的患者，使用时需要监测血小板计数。肺炎患者经验

8、性抗MRSA治疗经验性抗MRSA药物应提供给有MRSA危险因素的患者，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染/定植史、既往广谱药物对革兰氏阴性菌无反应、医院或病区MRSA感染频率高、标本革兰氏染色阳性结果。联合用药B-内酰胺类药物、氟喳诺酮类药物和糖肽类药物之间存在协同作用，降低细菌突变频率。克林霉素能降低MRSA感染小鼠肺组织的载菌量，减轻病理损伤和炎症反应，减轻呼吸道及全身症状，进而提高生存率。MRSA肺炎需要尽早启动抗感染治疗，合适的抗感染治疗能改善患者预后和降低死亡率。临床医生需要科学选药，根据患者症状改善、影像学、微生物学情况确定用药疗程，及时评估疗效和监测不良反应发生情况，保证患者用药安全。