脑梗死患者的护理常规.docx

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1、脑梗死患者的护理常规脑梗死(Cerebra1infarCtion)又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型，占70%80%。依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为3种病理生理学类型：脑血栓形成(Cerebra1thrombosis)、脑栓塞(Cerebra1embo1ism)和血流动力学机制所致的脑梗死。本节将以脑血栓形成为重点，介绍不同类型脑梗死。脑血栓形成是脑梗死常见的类型，动脉硬化是本病的根本病因，因此，临床上脑血栓形成主要指大动脉粥样硬化性脑梗死。【病因与发病机制】1脑动脉

2、粥样硬化为脑血栓形成最常见和基本的病因，常伴高血压，且两者互为因果。糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程。2.动脉炎如结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染等均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。3.其他真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。【临床表现】脑梗死的临床表现与梗死部位、受损区侧支循环等有关。(一)临床特点(1)多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。(2)安静或休息状态发病，部分患者发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或短暂性脑缺血发作(transientiSchemicattack,TIA)o(3)起病缓慢，症状多在发

3、病后10小时或12天达高峰。(4)以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。(5)部分患者可有头痛、呕吐、意识障碍等症状。(二)临床类型根据起病方式和病程可分为以下临床类型：1 .完全型起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2 .进展型发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3 .缓慢进展型起病2周后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。4 .可逆性缺血性神经功能缺失症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。【辅助检查】1 .血液和心电图检查有利于发现脑梗死的危险因素和病因，

4、对鉴别诊断也有价值。包括血常规、血流变、血生化（血糖、血脂、肾功能、电解质）和凝血功能。2 .神经影像学检查可直观显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、病灶的新旧等。发病后应尽快做CT检查，发病当天多无改变，但可除外脑出血，多数病例发病24小时后脑梗死区出现低密度灶；MR1可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等；血管造影DSA.CTA.MRA可发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎和脑底异常血管网病（烟雾病）（moyamoyadisease）等。3 .腰穿检查仅在无条件进行CT检查，临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行。4 .经颅多普勒(TCD)

5、检查对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧支循环建立情况有帮助。【治疗要点】本病的治疗原则是超早期、个体化和整体化治疗。1 .急性期治疗(1)早期溶栓：发病至静脉溶栓治疗开始时间V4.5小时，常用溶栓药物包括：尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)o(2)调整血压：遵循个体化、慎重、适度原则。在发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的。通常只有当收缩压20OmmHg或舒张压I1ommHg时,才需要降低血压。(3)防治脑水肿：多见于大面积脑梗死患者，脑水肿常于发病后35天达高峰，治疗目的是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇、吠

6、塞米、甘油果糖等药物。(4)控制血糖：急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。应常规检查血糖，将血糖控制在7.8IommOi/1。(5)抗血小板治疗：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯此格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林，一般不在溶栓后24小时内使用抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险。(6)抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对于合并高凝状态有深静脉血栓形成和肺栓塞的高危患者，可以预防性使用抗凝治疗。(7)脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻滞剂、钙通道阻断剂、

7、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等。可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。(8)外科或介入治疗：对幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术;小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。颈动脉狭窄70%的患者可考虑颈动脉内膜切除术、血管成形术和血管内支架植入术。(9)康复治疗：应早期进行，并遵循个体化原则，制订早期和长期计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，早日重返社会。2 .恢复期治疗通常卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳

8、定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中二级预防，包括:控制卒中危险因素；抗血小板治疗；抗凝治疗；康复治疗。【护理措施】（一）病情观察1 .病情观察密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原症状加重等，考虑是否原梗死灶扩大及合并颅内出血，应立即报告医师。2 .症状、体征的观察定时监测生命体征和意识、瞳孔的变化，尤其使血压维持在略高于病前水平；若发现颅内压升高症状，按医嘱快速静脉滴注脱水剂。（二）安全护理防止患者坠床和跌倒。床铺高度适中，应有保护性床栏;躁动患者适当约束；建立无障碍通道”；走廊、厕所要装扶手；地面干燥，防湿、防滑，去除门槛。（三）用药护理1溶栓和抗凝药物严格掌握药物剂量，监测出凝

9、血时间和凝血酶原时间，观察有无黑粪、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。密切观察症状和体征的变化，观察有无并发颅内出血。观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。3 .甘露醇监测尿量及尿液颜色，准确记录24小时出入水量；观察有无药物结晶阻塞肾小管所致少尿、血尿等急性肾衰竭的表现；观察有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。（四）吞咽障碍的护理1 .吞咽功能的评估观察患者能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳；评估患者吞咽功能。2 .饮食护理体位选择：能坐者取坐位进食，头略前屈，不能坐起者将床头摇起30。，头下垫枕，头部前屈，可以减少误吸的危险；食物的选

10、择：选择营养丰富、易消化的清淡食物,食物柔软、密度与性状均一，不易松散，有一定黏度，不易粘在黏膜上，便于吞咽；对不能吞咽的患者，应给予鼻饲饮食，加强留置胃管的护理。3 .防止窒息进食前应注意休息，保持进餐环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素。床旁备吸引装置，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。（五）康复护理早期给予康复干预有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。包括重视患侧刺激，保持良好的肢体位置，体位变换，床上运动训练等。（六）健康教育1积极防治危险因素控制血压、血糖、血脂、冠心病、肥胖症等，遵医嘱规律用药。定期做健康检查，早发现早治疗。4 .生活、饮食指导起居规律，克服不良嗜好，忌烟酒，合理饮食，以低盐、低脂、低热量、高维生素的清淡饮食为宜，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，保证能量供需平衡。5 .预防直立性低血压老年人在日常睡醒时不要急于起床，最好静卧510分钟后缓慢起床，以防直立性低血压致脑血栓形成。平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环。6 .康复训练教会患者和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，鼓励患者做力所能及的事情，不要过分依赖家人，增强自我照顾能力。