舌咽神经解剖、功能障碍临床表现、诊断、鉴别诊断、适应症、禁忌症、舌咽神经阻滞疗法操作要点、舌咽神经阻滞或射频注意事项.docx

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1、舌咽神经解剖、功能障碍临床表现、诊断、鉴别诊断、适应症、禁忌症、舌咽神经阻滞疗法操作要点、舌咽神经阻滞或射频注意事项舌咽神经为第IX对混合颅神经，从颈静脉孔出颅后主要支配舌根、咽部、鼓室和颈动脉窦。舌咽神经根受血管压迫或肿瘤累及、炎症刺激时会出现GPN痛，表现为舌咽区和/或内耳短暂而剧烈的发作性疼痛，伴或不伴血压、心率波动，易与三叉神经下颌支疼痛相混淆。GPN阻滞可用于舌咽神经痛的鉴别诊断和治疗。舌咽神经解剖GPN起源于上延髓的运动、副交感神经和特殊的感觉核，含有运动、感觉和自主神经纤维，为第IX对混合颅神经。运动核发出运动纤维支配咽部肌肉（茎突咽肌），下泌涎核发出的内脏运动传出纤维支配腮腺，

2、来自中耳、咽鼓管和咽部黏膜的一般内脏感觉信息进入脊髓三叉神经束并终止于脊髓三叉神经核，来自舌后必的特殊感觉（味觉）和颈动脉窦压力感受器与颈动脉体化学感受器的副交感神经传入纤维进入孤束核。GPN出现在延髓正下方的小脑延髓池中，在橄榄沟水平位于橄榄核和小脑下脚下缘之间。在此水平，它和迷走神经及副神经在枕骨颈静脉结节的后缘进入颈静脉孔，其中GPN进入颈静脉孔前外侧部分的专属颅骨出口，迷走神经及副神经伴随颈内静脉从颈静脉孔后内侧部分出颅。GPN在颈静脉孔内有2个膨大的神经节：其中上神经节处理一般感觉信息，下神经节司内脏感觉：主要是舌后1/3的味觉和颈动脉窦、体的神经支配，并由下神经节处分出鼓室神经，经

3、鼓室小管进入内侧壁耳蜗岬水平的鼓室，形成传递感觉信息的黏膜下丛，传递来自中耳黏膜和咽鼓管的一般感觉，并在鼓膜张肌的肌腱水平发出一个小的神经分支（深部岩大神经）与来自膝状神经节的面神经岩大神经分支交汇合成岩小神经进入中颅窝，出颅后经耳神经节与三叉神经下颌支交联，通过三叉神经的耳频支支配腮腺。GPN进入颈静脉孔时,位于颈静脉孔岩部的GPN沟（颈静脉孔神经部）内，在颈静脉孔外口，有致密结缔组织束将GPN固定于骨缘、颈内动脉和颈内动脉起始部，此结缔组织束有助于辨认GPNoGPN出颈静脉孔后位于颈内静脉内侧，颈内动脉外侧和茎突后方，即位于茎突后的颈内动、静脉间隙中。直至下行到颈部C1横突水平，GPN向前

4、内横向绕过颈动脉，出颈内动、静脉间隙，进入茎突后内侧和茎咽肌后面，在C1横突水平，茎突和颈内动脉及茎咽肌可作为寻找GPN的重要定位标志。也是在C1横突水平，GPN发出的颈动脉窦和颈动脉体神经沿颈内动脉前壁下降至颈动脉窦参与减压反射。GPN主干则向前下绕行到茎咽肌前方，走行在由茎突舌肌、茎突咽肌和茎突舌骨肌围成的肌肉三脚架（茎突金字塔，底部为面动脉）内。绕着茎咽肌外部到达其前表面内侧，下行至二腹肌中间肌腱水平时,GPN向前进入口咽部，分成咽支和舌支，分别支配内侧的茎突咽肌和前方的茎突舌骨肌的运动和上咽部、软腭、悬雍垂、扁桃体及舌后地的一般感觉与味觉。GPN由延髓发出后横向穿过小脑延髓池到达颈静脉

5、孔前内侧的神经部，发出鼓室神经支配鼓室和咽鼓管黏膜感觉，并有分支与面神经交联成岩小神经，经耳神经节换元后进入三叉神经耳颗支支配腮腺；出颈静脉孔后沿颈内动、静脉间隙下行至CI横突水平发出颈动脉窦和颈动脉体神经，沿颈内动脉前壁下降至颈动脉窦参与减压反射；GPN主干则下行绕至颈内动脉前内侧、茎突后内侧沿茎突咽肌前外侧下行至口咽部形成咽支和舌支，支配咽肌运动和口咽区感觉与舌后火味觉。在整个GPN行程中，尽管在颈静脉孔处有明确的骨性标志，但与颈内动、静脉及迷走神经、副神经过于贴近，不宜作为穿刺阻滞靶点。而在C1横突水平，GPN渐由颈内动、静脉间隙转出，走行于茎突后内侧、颈内动脉前外侧、茎突咽肌前内侧，既

6、有C1横突和茎突作为骨性标志，又有颈内动脉作为血管标志，还有茎突咽肌作为软组织标志。当GPN进入口咽部后，因分支细小、弥散，勉强可在此处作神经阻滞，但不应作为射频治疗靶点。舌咽神经功能障碍临床表现虽然孤立的GPN受累极少见，临床GPN功能障碍的主要临床表现为GPN受激惹（GPN痛）和GPN受毁损。GPN痛临床表现为GPN分布区域的阵发性剧痛。一般由吞咽、咀嚼、咳嗽或讲话诱发疼痛，多为单侧疼痛，极少患者有双侧疼痛。疼痛分布于咽部、扁桃体区、舌根部、耳前和耳深部，感觉像撕裂、电击、针刺、刀割或灼烧样，好发于40岁以上中老年人。少数情况下，疼痛还伴随心动过缓，部分患者可合并昏厥。GPN痛年发病率约为

7、0.7100000例患者。病因和发病机制与三叉神经痛类似，多为GPN根在后颅窝小脑延髓池受到小脑下动脉压迫导致神经根脱髓鞘所致。若GPN受到毁损性损伤后，则表现为口咽区感觉减退、舌后1/3味觉消失和吞咽困难，此时悬雍垂会偏向健侧，还可能出现腮腺失神经支配的轻度萎缩和颈动脉窦功能障碍的表现：如心律血压不稳等。诊断与鉴别诊断根据GPN功能障碍的临床表现,常可初步判断是GPN痛还是GPN毁损性损伤。初步诊断为GPN痛的患者，须行头颅核磁共振和颅底CT平扫，进一步排除颅内或颅底占位性病变，明确GPN的神经根有无伴行血管压迫。同时需与三叉神经下颌支疼痛相鉴别：两者疼痛发作性质相同，但前者“扳击点”多位于

8、下唇、下牙床或下颌区皮肤；而后者“扳击点”多位于咽部黏膜，即前者触及下颌、下牙床或舌前侧面易诱发疼痛发作，而后者常于作吞咽动作时诱发疼痛发作。此时对咽喉部黏膜做局麻药表面麻醉试验或GPN阻滞可资鉴别诊断：咽喉部表面麻醉或GPN阻滞后疼痛不能被诱发则为GPN痛，反之则为三叉神经下颌支疼痛。若有GPN毁损伤的临床表现，除行头颅核磁共振和颅底CT平扫查找病因外，还应追问有无肿瘤放疗或颅底下颌区外科手术史，以进一步明确诊断。适应症及禁忌症GPN阻滞适应证拟诊断GPN痛，需与三叉神经痛鉴别诊断者；确诊的GPN痛，口服镇痛药保守治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应者；（3）确诊的GPN痛保守治疗无效且不愿行

9、开颅微血管减压治疗者；确诊的GPN痛开颅微血管减压治疗无效或复发者。GPN阻滞禁忌证拟穿刺部位局部或全身感染严重者、凝血功能严重障碍者、无法交流配合者和不愿接受GPN阻滞者。GPN阻滞操作技术广义的GPN阻滞包括4种方式：(1)咽喉部黏膜GPN舌支、咽支神经末梢的表面麻醉；(2)咽喉部黏膜下注射区域阻滞；(3) GPN干阻滞；(4) GPN干射频治疗。前两种技术极为简便，但仅可用于诊断性阻滞以资鉴别诊断或临时镇痛；GPN干阻滞既可采局部麻醉药阻滞用于鉴别诊断，又可使用长效神经毁损药物达到对GPN痛的治疗效果。但GPN自颅内即与迷走神经、副神经伴行，且三者一同从颈静脉孔出颅腔，并共同走行于颈内动

10、、静脉沟内，一直伴行至CI横突水平才渐渐分开。因此，使用化学毁损性药物对GPN痛进行阻滞治疗很难避免伤及伴行的副神经和迷走神经，尽管副神经损伤似乎不会造成严重后果，但迷走神经损伤引起的声嘶和饮水呛咳等常是灾难性后果，因而用于GPN痛治疗的GPN阻滞技术实指GPN干射频。术前准备再次明确诊断与鉴别诊断，确认有GPN阻滞治疗适应证，并排除禁忌证。告知患者各种GPN阻滞的优缺点及替代方案，并签署知情同意书。备好神经阻滞用药、急救用药及射频仪、监护仪、急救气管内插管包及简易呼吸器。治疗前禁食6h并开放上肢静脉输液通道备用。GPN阻滞操作咽喉部黏膜GPN舌支、咽支神经末梢的表面麻醉嘱患者头后仰并尽量张口

11、至最大程度，取表面麻醉喷雾枪向咽部喷入1%丁卡因或2%利多卡因23m1,并嘱患者保持张口头后仰，不得咽下所喷局部麻醉药，5-10min后吐掉咽部液体，询问口咽部是否麻木，若无麻木，可再次喷雾，但总量不得超过5m1o等患者诉咽部麻木观察原疼痛是否消失，若是，则让其做吞咽动作或用棉签轻触测试能否诱发疼痛发作。咽喉部黏膜下区域阻滞嘱患者坐于（无影灯或头灯或手电光源）强光下，头后仰并尽量张口至最大程度，碘伏消毒咽部后持5号针头的注射器向患侧咽侧壁黏膜下穿刺，回抽无血后注入2%利多卡因5m1至黏膜隆起（可多点注射，但深度仅限于黏膜下），填无菌干棉球或纱布于咽部后闭口以防穿刺点出血。5-10min后取出咽

12、部填塞物，询问原疼痛是否消失。若是,测试咽部触碰是否还能诱发原疼痛。不宜注入无水乙醇或酚甘油等化学毁损性药物，以防咽部黏膜坏死。GPN干阻滞从GPN的解剖可知，尽管颈静脉孔为GPN的出颅孔道，但此处GPN与颈内静脉、迷走神经、副神经和颈内动脉过于贴进，不宜作为阻滞或射频治疗靶点。而在C1横突水平，三根颅神经之间开始拉开距离,此水平GPN干位于茎突后内方，颈内动脉前方、茎突咽肌后外侧。此处既有骨性标志又有血管和肌肉标志，理应成为GPN干阻滞或射频的最佳穿刺靶点。尽管靶点至皮肤距离较浅，但因其后方毗邻颈内静脉和颈内动脉，为提高穿刺准确性，减小穿刺并发症，达到精准医疗目的，专家共识推荐应在精准明确的

13、超声或CT引导下完成GPN干阻滞或射频穿刺，坚决摒弃徒手盲探性穿刺操作。(1)超声引导下GPN干阻滞嘱患者健侧卧于操作台上，高频线阵探头置于下颌骨与乳突之间，超声下可见乳突、茎突与下颌骨3个高亮骨回声和茎突浅面的颈外动脉。然后以乳突为原点，下颌骨端探头向尾侧旋转，至茎突消失，可见二腹肌及茎突深面的颈内动脉。随后超声引导进行平面内穿刺，将针尖穿刺至颈内动脉浅面(图8),神经定位刺激器辅助定位GPN,将针尖在颈内动脉浅面微调，直至确定GPN,注射药物，完成GPN阻滞。图8平面内穿刺至颈内动脉浅面CT引导下GPN干阻滞体位及穿刺路径设计患者入CT治疗室，健侧卧于CT操作台上，常规监测血压、心电图、血

14、氧饱和度并给予鼻导管吸氧，于耳垂下方区域放置CT定位栅。用鼻旁窦模式拍摄头颅定位像,并对乳突茎突区进行层厚2mm轴位扫描，回放所得图片。选取含C1横突和茎突的层面作为穿刺层面，以该层面茎突后内侧、颈内动脉前方和茎突咽肌外侧所在区域为穿刺靶点。用CT自带测量工具软件由靶点向上避开颈内静脉和骨质阻挡拉直线，该线与颈侧区皮肤的交点即为穿刺点。测量穿刺点至靶点的距离（穿刺深度）和穿刺路线与矢状面的夹角（穿刺角度）。穿刺及阻滞操作穿刺点以2%利多卡因2m1行局部麻醉，用长5cm的5号针头按所设计的穿刺路径在CT引导下缓慢用力穿刺至靶点（茎突后内侧、颈内动脉前方和茎突咽肌外侧所在区域）（图10），并CT扫

15、描三维重建观察确认。注：CPN为舌咽神经；I为穿刺针,2为茎突,3为环椎横突.4为下颌母环椎.5为枕骨,6为枕骨大孔图11（；PN干阻滞（射频）穿刺到位的CT三维近建图回吸无血液后缓慢注入含造影剂3%碘海醇的局部麻醉药复合液23m1（用于诊断性阻滞时仅用2%利多卡因2m1+3%碘海醇0.4m1,以生理盐水稀释至4m1）o碘海醇为非离子型造影剂，在诊断性阻滞与治疗时均常规加入碘海醇，以观察药液的分布情况。用于GPN痛治疗时药液配制：2%利多卡因（或0.75%罗哌卡因）2m1+维生素B12（弥可保05mg）1m1+3%碘海醇0.4m1,可酌情添加适量水溶性糖皮质激素，用生理盐水稀释至4m1再次CT

16、扫描，观察所注药液的分布情况（图12）并观察阻滞效果。GPN干射濒在超声或CT引导穿刺至靶点（CI横突水平茎突后内侧、颈内动脉前方和茎突咽肌前方），用0.51OmA电流分别进行频率50Hz、脉宽0.1ms和频率2Hz、脉宽Ims的感觉和运动电刺激测试，若前者能诱发出同侧咽部原疼痛区麻刺感，同时患者无恶心、咳嗽，无心率骤然变化，后者无颈肩部肌肉节律性抖动（视频1,视频观看见图13中对应的二维码）则可行射频治疗。否则调整针尖位置后再进行电刺激测试，直至仅出现咽部异感阳性时才可进行射频治疗。不同射频模式的治疗操作电生理测试确认射频针尖贴近GPN后，可选择标准脉冲射频或高电压长时程脉冲射频；也可选择标准连续射频。标准脉冲射频温度一般不高于42,不会造成蛋白质变性，疗效较差（术后即刻疼痛缓解50%者占46.2%93.0%且时效较