郑州大学第一附属医院临床药师培训学员申请表.docx

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郑州大学第一附属医院临床药师培训学员申请表姓名性别出生年月彩色证件照第一学历/最高学历职称/职务工作单位通讯地址邮编电子邮箱联系电话主要学习经历（注明入学与毕业日期、毕业学校、专业、获得学位）：主要工作经历（注明起止日期）：临床药师工作简况1.开展临床药学工作简况：2.拟申请培训专业：若该专业暂无名额，是否愿意调剂至其他专业否口是口3.是否参加过临床药师相关培训：否口是口（附培训证书扫描件）培训专业：培训起止时间：选送单位意见：单位盖章年月日我承诺以上填写内容真实，如有弄虚作假，自愿承担后果。本人签名：