重症颅脑损伤患者的护理常规.docx

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1、重症颅脑损伤患者的护理常规颅脑损伤是神经外科常见的疾病，占全身各部损伤的10%20%,仅次于四肢损伤。重症颅脑损伤患者往往病情危重复杂，死残率位居外伤榜首，死亡率可高达30%50%。因此，如何降低重症颅脑损伤患者的死残率，成为神经外科亟待解决的问题。【病因及分类】（一）病因颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起。常因交通和工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，火器伤多见于战时。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或同时存在。（二）分类1按损伤机制分类一般可分为闭合性和开放性损伤。2 ,按损伤程度分类按伤情轻重可分为以下三级：I级（轻型）：主要指单纯脑震荡，昏迷在30分钟以内

2、。级（中型）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内。In级（重型）：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上；意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。3 .按G1asgow昏迷评分法分类(1)轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于1315分。(2)中度：昏迷时间在30分钟至6小时以内，处于812分。(3)重度：昏迷时间超过6小时，处于37分。4.按形态学分类可广义地分为颅骨骨折和颅内损伤。(1)颅骨骨折：按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎性骨折；按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折

3、。(2)颅内损伤：可分为局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤。局灶性脑损伤按血肿部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿。5 .按颅内血肿形成速度分类按外伤后血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间分为3型：急性：72小时以内；亚急性：3日至3周内；慢性：3周以上。【临床表现】(一)颅骨骨折1颅盖骨折分为线性骨折、闭合性凹陷性骨折、开放性凹陷性骨折。6 .颅底骨折分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。（二）原发性脑损伤1脑震荡伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟。7 .脑挫裂伤脑挫裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。在局灶症状和体征的基础上表现为头痛、恶心

4、、呕吐、生命体征明显改变、脑膜刺激征等症状。昏迷时间一般超过30分钟，伤后脑水肿高峰期为37日。8 .脑干损伤指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的、甚至是危及生命的损伤。中脑损伤：意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状。脑桥损伤：除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失。延髓损伤：主要为呼吸抑制和循环紊乱。9 .下丘脑损伤意识与睡眠障碍：伤后即可出现嗜睡症状，严重时即刻出现昏睡不醒。循环和呼吸紊乱：以低血压、脉速多见。体温调节障碍：伤后即可出现中枢性高热，可高达4142（。（三）继发性脑损伤1 .急性硬脑膜外血肿临床症状可因出血速度、

5、血肿部位及年龄而有所不同。表现为：意识障碍：“中间清醒期是急性硬脑膜外血肿的意识障碍特点，即昏迷一好转或清醒一昏迷的过程。瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，随之进行性散大，对光反应消失。锥体束征：出现一侧肢体肌力下降，并进行性加重。生命体征变化：常为进行性血压升高，心率减慢和体温升高。血肿形成：脑膜中动脉破裂出血是硬膜外血肿形成的主要原因。2 .急性硬膜下血肿硬膜下血肿形成是由脑挫裂伤出血引起血肿和颅骨骨折累及大血管或静脉窦出血所致。表现为：急性硬膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，并且很快出现脑疝的表现，少有“中间清醒期”，颅内压升高和脑疝症状出现较早。亚急性硬膜下血肿：由于原发性脑挫裂伤较轻，

6、出血速度较慢，逐渐出现颅内压升高症状，主要表现为头痛、呕吐加剧，躁动不安及意识状态进行件恶化。3 ,慢性硬膜下血肿表现为慢性颅内压升高，神经功能障碍及精神症状。4 .颅内血肿出现颅内压升高症状；颅内血肿累及功能区，可出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语及局灶性癫痫等症状；意识障碍持久且进行性加重。【辅助检查】1X线可显示骨折损伤程度。如：骨折陷入深度，颅内积气情况等。5 .CT可以如实地反映损伤的病理改变及范围，同时还可以动态地观察病变的发展与转归。尽早发现脑挫裂伤及颅内较小血肿，及时复查CT,可早期发现迟发血肿，帮助确定治疗方案。如：急性硬膜外血肿显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形高密度影；硬

7、膜下血肿显示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、低密度、混合密度的新月形或半月形影；颅内血肿在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见类圆形或不规则高密度血肿影。6 .MRI对颅脑损伤中一些CT检查较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小量颅内血肿等有显著的优越性。7 .颅内压监测适用于重症颅脑损伤患者，特别是年龄较大、伤情较严重、曾有过低血压、缺氧及高碳酸血症的患者。8 .脑干诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的神经功能情况，有助于确定受损部位、判断病情严重程度和预后。【治疗要点】原则上，凡颅脑损伤发生颅内血肿、开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝的患者均需急诊手术治疗

8、。若合并内脏出血、其他部位开放性骨折和休克等，应同时紧急处理。1 .一般治疗昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定,则患者可获得较好的预后2 .脑水肿的治疗采用脱水疗法，静脉应用20%甘露醇、吠塞米、甘油果糖和皮质激素；重型脑损伤通过过度换气可使脑血管适度收缩，从而降低颅内压。3 .手术治疗有手术指征的患者均应尽快手术治疗。急性颅内血肿的外科手术指征评价包括血肿量、血肿部位和颅内占位效应，并要结合患者年龄、损伤程度、意识状态、合并伤和全身状态进行综合评价。【护理措施】(一)一般护理1 .保持呼吸道通畅(1)体位：床头抬高15。30。，以利于静脉回流。昏迷及吞咽功能障碍患者取侧卧位或侧俯

9、卧位，以免呕吐物、分泌物误吸，引起吸入性肺炎或窒息(2)及时清除呼吸道分泌物：颅脑损伤患者多有不同程度的意识障碍，丧失有效的咳嗽反射和吞咽功能，需及时清除呼吸道分泌物、血液、脑脊液及呕吐物等，避免通气功能障碍导致颅内压进一步升高。(3)开放气道：保持呼吸道通畅，吸氧并监测动脉血氧饱和度，必要时放置口咽(鼻咽)通气道、行气管插管或气管切开。(4)湿化气道：适宜的室内温度、湿度及雾化吸入，有利于降低呼吸道分泌物黏稠度，利于排痰。(5)预防感染：遵医嘱及时合理应用抗生素防治呼吸道感染。2 .脑疝的观察与急救(1)病情观察：意识状态：可通过格拉斯哥(GCS)评分进行动态观察加以判断。瞳孔是观察重型颅脑

10、损伤病情的窗口。如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝。生命体征：可反映中枢功能及颅内压的变化。如血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢常提示颅内压升高。颅内压的观察：头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压升高的3个主要症状。患者剧烈头痛，频繁呕吐，常为急性颅内压升高的表现，应注意发生脑疝的危险。肢体活动情况：如果患者逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后,则提示病情加重。颅内压监测：GCS评分W8分者均适合于颅内压监测，颅内压有逐渐上升的趋势，并高于40mmHg,应及时通知医生处理。(2)小脑幕切迹疝：常表现为患侧瞳孔先缩小，对光发射

11、迟钝，随病情进展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失；进行性意识障碍；病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪；对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大；血压忽高忽低、脉搏细数、心律不齐、呼吸浅而不规则。护理措施：迅速建立静脉通路同时通知医生；快速静点20%甘露醇250-500m1;做好备血、备皮、抗生素试敏等急诊手术准备；配合急诊CT检查。(3)枕骨大孔疝：颅后窝血肿的患者易发生急性枕骨大孔疝，表现为剧烈头疼、频繁呕吐、颈项强直或强迫体位，生命体征变化较早，意识障碍出现较晚，早期突发呼吸骤停。护理措施：协助医生进行气管插管；呼吸囊或呼吸机辅助通气；做好脑室穿刺术配合及开颅手术前的准备工作。3 .脑脊液漏的护

12、理主要是防止颅内感染。(1)体位：患者取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止35日后改平卧位。(2)保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，避免棉球过湿，以防液体逆流入颅。勿挖鼻、抠耳。(3)防治颅内逆行感染：禁忌堵塞鼻腔、耳道；禁忌冲洗鼻腔、耳道及经鼻腔给药；脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；观察有无头疼、发热等颅内感染迹象；遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。(4)避免颅内压骤升：避免用力排便、咳嗽、打喷嚏、攥鼻涕等，以免颅内压骤升；禁止灌肠，以防腹压升高，引起颅内压剧增，诱发脑疝；保证氧的供给，

13、防止窒息及吸入性肺炎加重脑乏氧；保证血压稳定，维持正常脑灌注量。(5)观察记录脑脊液漏量：在外耳道口或鼻前庭疏松地放置干棉球，棉球渗湿后及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出的脑脊液量。(6)观察有无低颅压综合征：脑脊液外漏多时，若出现立位头疼加重、卧位时缓解，并出现头疼、眩晕、呕吐、畏食、反应迟钝、脉搏细数、血压偏低等症状考虑颅内压过低，遵医嘱迅速补充液体以缓解症状。4 .营养支持颅内损伤患者常因昏迷、高热、呕吐或呼吸急促和抑制而造成代谢紊乱。(1)营养途径选择：如内环境稳定，循环、呼吸功能趋于平稳，应尽早给予营养支持。营养方式已由肠外营养为主的营养供给方式，转变为通过鼻胃管、鼻

14、腔肠管或胃造口、肠造途径为主的肠内营养。(2)控制速度：最好应用喂食泵，速度从20控制开始,每46小时测量1次胃(肠)残余量，根据患者消化能力逐渐增加鼻饲总量及泵入速度，有胃潴留者行胃肠减压，暂停鼻饲。(3)监测指标：定期测量体重，监测氮平衡，了解血浆蛋白、血糖、电解质等生化指标，以便及时调整热量和各种营养成分。5 .亚低温治疗和护理亚低温是应用冬眠药物和物理降温，使患者体温处于一种可控制的低温状态以降低脑代谢和脑耗氧，防止脑水肿。亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠。体温在3335。C为轻度低温；2832。C为中度低温；1727。C为深度低温；16。C以下为超深低温。动态监测颅内压的变化

15、，维持脑压在20mmHg以下，防止冻伤及压疮的发生。6 ,躁动护理颅脑损伤后，患者常出现躁动。(1)原因：分析引起躁动的原因，给予相应护理措施。颅内因素：患者存在脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿等疾病时，患者由安静转为躁动，提示病情恶化，需通知医生处理；若处于疾病稳定期，患者由昏迷转为躁动，常提示病情好转。颅外因素：呼吸道不畅所致的缺氧、尿潴留、便秘、瘫痪肢体受压及冷、热、痛、痒、饥饿等刺激，均可引起患者躁动，应积极寻找原因并对症处理。(2)慎用镇静药物：勿轻率给予镇静药，以防掩盖病情变化及引起呼吸抑制，对已确诊的躁动患者，可适量给予镇静药，严密观察病情变化。(3)安全护理：防止意外发生。可加床栏以防坠床，必要时由专人守护；勤剪指甲以防抓伤；远离危险物品；保持床单平整以防皮肤擦伤；注射时需有人相助以防断针；适当约束，避免患者过度挣扎，导致颅内压进一步升高和加重能量消耗。7 .急性神经源性肺水肿常见于丘脑和脑干损伤。主要表现为：呼吸困难、咳血性泡沫样痰、肺部布满水泡音，血气分析显示Pa02下降和PaCO2升高。护理措施：患者取半卧位，双下肢下垂，以减少回心血量；保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸，行呼气末正压通气。8 .引流管的护理(1)残腔引流管：引流血性脑脊液和局部渗血。护理措施：引流高