2023儿童康复临床中喂养障碍的评估及管理专家共识.docx

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1、2023儿童康复临床中喂养障碍的评估及管理专家共识摘要喂养障碍是儿童康复临床中的常见问题，病因异质，未及时识别并规范管理会加重不良后果，甚至危及生命。但目前尚缺乏儿童喂养障碍综合评估及康复管理规范，中华医学会儿科学分会康复学组基于国内外研究证据，结合临床实践经验，讨论并提出儿童喂养障碍的评估及管理专家共识，以期科学、规范管理并指导临床实践。喂养(feeding)是一个复杂的过程,涉及中枢和周围神经系统、颅面结构和口咽机制、心肺系统和胃肠道系统等的协调性相互作用。这种协调的互动需要获得和掌握适合儿童生理和发育阶段的技能。喂养障碍(feedingdisorder)是指与营养和能量摄入受限相关的喂养

2、问题，不包括饥饿、食物偏好和饮食兴趣的一般性变化。儿童康复临床中喂养障碍很常见，80%90%的发育迟缓、脑性瘫痪及孤独症谱系障碍儿童会经历不同程度的喂养障碍1。这些特殊患儿群体中未识别及规范管理的喂养障碍，不仅会导致潜在营养不良、反复误吸、感染，而且常因此影响康复效果、阻碍康复方案的顺利实施，甚至危及生命等风险2。因此，关注早期喂养障碍的筛查、评定及管理，帮助患儿获得基本喂养技能、提供营养保障、确保康复最佳疗效至关重要。目前儿童康复临床实践中尚缺乏喂养障碍的综合性评估及康复管理规范，中华医学会儿科学分会康复学组组织专家结合国内外研究进展和临床实践经验，历时半年并通过多次的讨论，最终提出本专家共

3、识（国际实践指南注册平台注册号：PREPARE-2023CN184）,供各级医疗机构康复科、儿科、其他从事与喂养障碍诊治相关的专业人员使用，以进一步推动喂养障碍诊疗工作的科学、规范、系统开展。1儿童喂养障碍涉及的领域和功能障碍喂养障碍通常发生在婴幼儿期，最常见的症状包括拒绝进食和饮水、进食缓慢、破坏性进食行为、挑食、食欲受限和进食里程碑延迟、营养不良等。基于国际功能、残疾和健康分类，喂养障碍被定义为不适合年龄的经口摄入受损，至少持续两周，并且至少与医学、营养、喂养技能和社会心理其中一个功能领域失调相关3。这4个功能领域存在相互作用，一个领域的损害会对其他功能领域产生不利影响，从而导致喂养障碍的

4、发生和持续。儿童康复临床中喂养障碍常见的4个领域及功能障碍见表13-4。a*I1SR4szftitB4t娥QRACCU/,MIfIMIMHBK.，VkMA*MVWMA*AMf1MW*yhwWww.4t*A0If工.*,Nf1fK14CKM7RHO4U4tt*f14tM.MIC*41A4*AWMMMif11AMMMnwmfwmftWaeGR，人at-4wt4mvmm*mwtfcWHiMftMfQSjVm，.M1BMftHM鲁M4Muvnitm5WMBAiumc酎，aMM4CMVW2儿童喂养障碍的筛查与评估儿童喂养障碍的评估需涵盖4个功能领域，以协助诊断和监测进展。建议由康复科医师、言语-语言治疗

5、师、作业治疗师、消化科医师、营养师、精神心理科医师、照顾者等组成的团队进行评估。1.1.1 筛查的目的主要是对潜在喂养障碍做出早期识别，推荐以下6项预警征用于早期筛查5-8:（1）连续23个月出现体重下降或体重不增（主要针对2岁以内儿童）；（2）体重过轻；（3）进食困难；（4）饮水困难;（5）进食时间：经常30min餐，或每日进食时间2.5h;（6）存在误吸或其他呼吸系统表现，如进食时呛咳、呼吸急促、多次吞咽、吞咽时喉鸣、反复肺部感染等。存在1项及以上预警征的儿童建议进一步评估。2.2评估2.2.1临床病史采集、查体及辅助检查采集内容主要包括：（1）全面的病史采集：包括目前的喂养问题和性质，如

6、当前的饮食结构、喂养用具类型以及喂养环境、照顾者喂养行为、进食感知和偏好等，应仔细回顾儿童的医疗史和体格发育史、粗大和精细运动技能、语言发育、喂养里程碑发育史，明确可能影响喂养的发育障碍、医疗问题，就餐不良事件或心肺不良事件等；（2）体格检查：进行全面的身体、神经和口腔运动检查以及姿势和运动评估，根据儿童的年龄及发育状况测量身长/身高、体重、头围、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、体质量指数，Z评分法或绘制生长曲线图评估儿童的营养状态，检查口腔器官结构的完整性和运动功能，婴幼儿口腔反射和非营养性吸吮，喉发声功能，进食时的呼吸状况，相关颅神经检查，肌张力、运动模式和运动控制等；（3）实验室检查：根据病史

7、及查体情况选择适当性实验室检查。初始检查包括全血细胞计数、生化指标等，根据营养史筛查特定的维生素和矿物质是否缺乏，异食症可行血清铁、铅水平检测，白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白可作为评估营养状态的参考8;（4）辅助检查：营养不良儿童需安排腹腔器官疾病筛查，缓慢起病的喂养困难，需重点排除胃食管反流、嗜酸细胞性胃肠炎、贲门失弛缓症、幽门肌肥厚等，进行消化专科相关检查。评估儿童营养状况可采用双能X射线吸收测定法、生物电阻抗法测定人体成分及骨密度9。存在吞咽功能障碍者可进行吞咽造影检查和软管喉内镜吞咽功能检查10,需在多学科团队合作下完成。超声检查作为一种无创、无辐射的检查，可用于吞咽过程中舌、舌骨、

8、吞咽肌肉的测量及运动观察11。1.1.2 喂养障碍问卷及评估量表儿童喂养障碍病例报告表包含儿童喂养障碍的诊断项目以及4个领域的相关特征12,推荐使用该报告表进行评估前的信息收集。儿童喂养障碍的评估量表较多，但评估的标准化、有效性和可靠性信息有限，结合国内外应用现状，推荐基于患儿年龄及功能状态选择表2中的相应量表4,13-15o表2常用喂养障碍筛例评估址去推存评侪宣表主要评件内容适用年龄适用人群SGNA全面结构化营养谭伤普遍适用普遍适用BPFAS儿就与照顾者的IR养行为9月龄至7岁普苜适用MCH-FS展养问题的识别,诊断及严重程度分级6月龄至6岁普遇适用,尤或肺性博系SOMA通过录制视锁观察口腔

9、运动技能及进食功能6月龄至2岁肺性罐段,发育迟圾等DhS进食饮水时的吞咽功能2岁以上发育迟缓汨力障对、肺性健疾等XOMAS口腔运动技能评估6月龄内房产及足月儿.母乳或人喂养FEEDS口腔运动技能及预溜后1岁内存在离危因索的要儿STEP-CHI1D的由于评估进食行为及感觉278岁孤独症谎系障碍PASSFP产亚隈养困难的隈养评估未指定管恸儿童SC1-90&PSI-SK照顾界的心理健束状况M适用父母及儿童照料人员:SGNA：su1)jediveg1oba1nutritiona1assessvnent主观伞面营养评住BPFAS:BehaviOm1pediatricsfeedingassessmentS

10、Ca1e,儿科良养行为惮fA;M(4I-FS:MfHiirraI(,hi1hopi1a1feedingsca1et婴幼儿喂养困难评分殳表;SoMA：SC11edUkforora1motorMSeInentC1腔运动iff&;DDS：dysphagiadisorderMIrVey,乔咽障碍调隹衣;NOMS：neonata1ora1motorassessmentsca1e,新生儿口腔运动iff状表;FEEDS：functiona1eva1uationofCa1ingdifficu1tiesSCak.进食困难功能评估量表;STEPYHIUhscreeningtoo1offeedingprob1ems

11、app1iedIoChiIdnkn.儿童喂养问题两代发;PASSFP:INia1ricamen1sca1eforseverefeedingProIMnS.儿童喂养困堆严重性评估t表;Be1-90：symptomcheck1ist90,拄状白评Iit表;PS1-SF：ParrntingSIrrSSindex-shortform.简式育儿压力问卷(中文版)1.1.3 喂养过程观察通过录制视频或直接观察患儿进食活动及其与照顾者的互动，以确定两者间的互动是否加剧了喂养问题，同时评估行为和喂食相关技能。结合量表提供完整的评估，从而确定最合适的治疗方案5。3儿童喂养障碍的康复管理儿童喂养障碍康复管理涉及医

12、疗、护理、营养和社会服务多方面，需要多学科团队及照顾者的共同参与。其主要目标是保证充足的营养摄入、制定最佳的喂养方案、掌握适龄的摄食技能、提高喂养的安全性和有效性、减轻功能障碍、以最大限度提高生活质量，实现从反射性到随意性进食，从完全依赖喂养到完全自主进食16。3.1医疗层面3.1.1基础疾病的治疗针对有基础疾病的儿童，联合专科医生评估和处理原发疾病，手术纠正解剖学异常，改善神经肌肉运动障碍，调整心肺及消化系统功能17。误吸是最常见的功能障碍，预防的重点是喂养姿势的管理、改变液体或固体食物的质地、流体黏度，减少口腔和呼吸道分泌物，控制胃食管反流，必要时可考虑管饲喂养18。对于一些遗传代谢疾病及

13、神经肌肉疾病的患儿，应及时明确病因并启动疾病特异性治疗，适当调整食物的种类或给予特殊饮食疗法。3.1.2药物干预根据病因和症状适当选择药物辅助治疗。抑酸剂、质子泵抑制剂等改善胃食管反流。促动力药刺激胃肠蠕动，促进胃排空。食欲刺激药如赛庚陡，有利于改善饮食行为。抗胆碱能药物或唾液腺A型肉毒毒素注射改善流涎等口腔分泌物过多的情况19-20。3.2营养层面3.2.1喂养计划根据儿童喂养需求和能力的评估结果，遵循安全、保证最佳生长发育及喂养技能发展相符合的原则制定喂养计划。根据各年龄段推荐的营养摄入量，制定基于时间表的喂养方案，通过使用不同进食器具和体验各种食物逐渐掌握新的进食技能，逐步实现独立进食。

14、吮吸-吞咽-呼吸不协调和经口摄入不足是婴儿喂养障碍的两种常见表现，长时间的持续喂养可能会增加喂养疲劳和低摄入量的风险，建议初始喂食时间每次不超过10min,两次喂奶间隔不超过3h,随着摄食能力的提升适当增加喂食时长和间隔21o3.2.2营养支持25%50%的喂养障碍儿童会发生营养不良，在神经发育障碍性疾病的患儿中更为普遍22。营养支持目的是改善饮食状况、满足热量需求。建议依据患儿目前的营养水平和摄入情况、既往病史和潜在的医疗风险、预期的治疗效果等因素，选择经口补充、肠内管饲喂养或肠外营养支持。对于能够安全经口进食的患儿，建议经口补充，保证营养素、热量的供给及水、电解质均衡；不能经口进食者选择管

15、饲喂养，首选更接近正常生理活动的间歇输注法，管饲向经口喂养过渡前，需要建立足够的饥饿提示和口腔运动技能，逐渐减少管饲喂养量，当经摄入可达75%以上目标热量时考虑停止管饲4。3.3喂养技能层面3.3.1口腔感觉运动训练早产、脑瘫、染色体病及遗传综合征、创伤性脑损伤等往往导致患儿口面部运动-感觉障碍、肌力或肌张力异常，口腔感觉运动训练有利于增加感觉输入、改善吞咽-呼吸运动协调性、促进有效喂养，具体方法可参照本学组2023年制定的儿童脑性瘫痪吞咽障碍的康复建议io。非营养性吸吮可以通过将奶嘴、戴手套的手指或排空乳汁的乳房轻插入婴儿口腔等方法，促进积极的吸吮行为，有助于缩短向经喂养过渡的时间23。3.3.2神经肌肉刺激技术针对口咽性吞咽困难的患儿，推荐使用神经肌