疫情防控个人健康信息申报表.docx

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1、个人健康信息申报表姓名：性别：男口女口年龄：住址：工作单位：联系方式：考生号：身份证号：1 .近28天是否有境外或港台地区旅居史:是口否，如有请注明国家（地区）入境时间：年一月日2 .近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是口否口3 .近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区所在城市旅居史：是口否口，如有请注明城市：市 区，最后离开风险地区所在城市的时间为：4 .近14天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是口否口5 .近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是口否口6 .近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是口否口7 .是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者

2、：是口否口8 .是否为正在隔离或健康监测的对象：是口否口9 .近14天是否有省外旅居史：是口否口，如有请注明 省 市区；前往时间,最后离开时间10 .近14天您本人是否有如下症状：发热口咳嗽口寒战口 鼻塞口流涕口咽痛口头痛口嗅（味）觉减退口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口气促呼吸困难口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口或有其他需要说明的身体不适症状经核，本人均无上述相关情况口绿色 口黄色 口红色12.行程码口无带城市旅居史 带城市旅居史本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。填表人（签字）：填写日期：年 月 日L请在对应的口打， o2.本表请交考点收集汇总。第1页共1页