肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法.docx

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1、肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法脾切除术在我国已是一种开展比较广泛的手术，用于治疗脾疾病至今已有400余年的历史,用于治疗脾外伤亦有300余年历史。脾切除术对于没有粘连的一般肿大的脾来说，是一种比较典型的手术方法。随着近代医学对脾生理功能的进一步研究和脾切除后对机体带来一系列不良后果的认识，常规脾切除的指征受到了挑战。文献报道的各种保脾术式，不下几十种。但是这并不意味着脾切除术失去了应有的位置，至今其仍是外科常见手术之一。一、脾切除的适应证（一）脾功能亢进相关的血液系统疾病脾功能亢进分为原发性和继发性两种，大多与血液病有关。有脾切除指征的血液系统疾病有以下几种。1.某些溶血性贫血遗传性球形红细

2、胞增多症发生贫血和脾大，血红蛋白小于IOog/1者；有贫血、脾大与溶血性黄疸的遗传性椭圆形细胞增多症；血红蛋白病患者脾肝比值大于2和脾定位指数增高或输血量大，治疗效果差，巨脾伴脾功能亢进者；温抗体型原发性自身免疫性溶血性贫血患者药物治疗无效或长期用药停药后复发者或并发血小板减少的EVanS综合征,糖皮质激素治疗不满意者或HCr核素测定,红细胞主要在脾内破坏者，或单纯28G型Coombs试验阳性者。2特发性血小板减少性紫瘢的急性型患者用泼尼松、大剂量人丙种球蛋白等治疗无效，出血严重危及生命时；慢性ITP患者病程大于半年，内科治疗无效者。3 .慢性再生障碍性贫血患者骨髓增生好、红系偏高，并发溶血经

3、长期内科治疗无效，H1Cr测定红细胞或血小板寿命缩短，主要在脾破坏者。4 .慢性粒细胞性白血病巨脾引起压迫症状者。5 ,伴有脾肿大和脾亢的毛细胞性白血病表现为全血细胞减少或溶血性贫血者，有时亦可考虑做脾切除术。6 .Gaucher病有脾大和脾功能亢进者。7 .骨髓纤维化内科治疗无效、发病年龄较轻，有骨髓硬化现象者其造血功能已移至脾，此种情况，脾切除应持谨慎的态度。8 .某些霍奇金病某些并发脾功能亢进的霍奇金病为了分级，也可剖腹探查切除脾，并进行肝和淋巴结活检，以明确诊断和临床分期，为选择恰当的治疗提供依据。脾切除治疗血液系统疾病所致的继发性脾大，有时足以改善脾功能亢进症状，但不能根治原发病。（

4、二）脾破裂这是脾切除术最常见的原因。凡是创伤引起的脾损伤,伤及脾门大血管或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。某些胸腹部手术，因手术暴力，如牵拉、挤压等所致的意外性脾损伤，即医源性脾损伤，此类损伤多为脾上极、下极或局部的损伤，多行保脾手术，除非术者经验欠丰富，条件不具备或患者状况不允许时，可行脾切除术。（三）门静脉高压症所致充血性脾大门静脉高压症所致充血性脾大，常有继发性脾功能亢进。日本血吸虫病所致脾大经睇剂治疗后，可切脾；肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术，对伴有明显的食管下段或胃底静脉曲张，或有上消化道出血史者，应

5、考虑同时行断流或分流手术；仅有脾大和脾功能亢进症状，晚期肝硬化的现象尚不明显，且肝功能状况良好，脾切除术应属适应证。（四）脾原发性疾病1脾肿瘤脾的原发性肿瘤可来自血管、淋巴组织、网状内皮系统、平滑肌、神经、纤维组织及胚胎组织，但临床上以脾原发性淋巴瘤最多见，其次为脾的血管肿瘤和海绵状血管瘤、淋巴管瘤。脾切除是主要的治疗方法。但需注意，脾多与四周粘连，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，尽量清除脾门的淋巴结。转移性脾肿瘤若为全身广泛性转移的一部分，则一般无手术必要。若仅为孤立性脾转移而无其他部位转移，可行脾切除术，效果满意。若并发脾功能亢进，或发生自发性脾破裂及继发腹腔内出血，亦需行脾切除术。2

6、.脾囊肿临床不多见，无症状的小囊肿一般不需要治疗,大的囊肿并伴有临床症状者可行手术切除。巨大的囊肿或寄生虫性囊肿可行脾切除。感染的囊肿，亦可行囊肿切开引流和囊肿袋形健合。3,脾感染性疾病如脾脓肿、结核，大多是在机体衰弱、抗感染能力低下时发生的全身性感染的并发症。切除脾时可不开放脓腔，除非粘连致密、出血多、难以切除则可开放脓腔，引流病灶。4.游走性脾扭转是一种罕见的急腹症，游走脾如产生压迫症状或当脾蒂发生急性扭转时，则可造成脾急性缺血，甚至梗死，均应手术切除。但在有条件的医院，上述某些疾病，如较小的良性肿瘤，脾段血管梗死等，可选择各种保脾手术方法。（五）规范化手术中的脾切除术如肿瘤外科根治手术时

7、附加脾切除术，常见的有胃癌，其次是在食管下段癌，胰体尾部癌，结肠脾曲部癌，左肾肿瘤以及腹膜后组织恶性肿瘤等。（六）其他与脾有关的其他一切疾病，如黑热病、疟疾等。值得提及的是，在通常的情况下，骨髓硬化症、白血病、红细胞增多症、恶性贫血以及霍奇金病不应作为常规的脾切除的指征，应根据病情的具体情况，内外科协作，选择最佳的治疗方案，对于其他因素如因急性感染或热带病而伴发继发性脾大的患者，除非有明显的脾功能亢进，一般也不应作为脾切除术的指征。二、脾切除术脾切除术虽已广泛开展，但对于广泛、紧密粘连或巨大的脾脏，脾切除仍存在严重困难，手术操作如有不当，常可发生不能控制的大出血，甚至导致休克、死亡；术后也可能

8、出现腹腔大出血和膈下脓肿等并发症。因此，脾切除操作中应注意下列几点。（一）切口的选择切口选择应着重考虑以下四点：脾的病理改变；脾切除的同时是否施行其他手术；患者的全身状况和胸廓外形；外科医生个人习惯和经验，已达到良好的显露。一般可采用左上腹旁中线经腹直肌切口，不需开胸。在巨大脾或有脾广泛粘连的情况下，可将切口从其下端向左横行延长,成为形；要注意切口的上端应足够高，直达肋弓缘，以便较好地显露左膈下区，并便于处理脾胃韧带的上段。对于位置较高的肿大脾，即肋弓下显露的脾块较少者，也可采用沿左肋弓下大弧形切口，应放置胃管，抽空胃内容物，以有利于显露、分离脾。皮肤和皮下组织的渗血情况，常是判断患者凝血功能

9、的最好标志。如果渗血严重，最好停止手术，缝合伤口，继续再做必要的术前准备。（二）手术步骤1探查首先应了解脾与邻近器官的关系，如有无粘连、粘连的部位，是血管性粘连还是纤维性粘连，从而决定手术的入路，并可避免因盲目分离粘连而损伤胃、结肠、胰腺、肝左外侧叶等。术中疑有门静脉高压，应自胃网膜右静脉测定门静脉压力，并结合食管吞锹检查。如有轻度食管曲张静脉存在，切除脾后周围门静脉的压力仍高于正常值0.4900.98IkPa者，可考虑加门奇静脉断流术。溶血性黄疸患者,易形成胆囊或胆管结石。虽然术前应用影像学手段及内镜检查已排除胆道系统结石，但术中仍应仔细检查胆囊及胆管，如发现结石，只要患者情况允许可同时切除

10、胆囊和脾。脾功能亢进和血小板减少性紫瘢的患者，应特别注意肝，可以发现术前不能发现的肝大，必要时，楔形切除一小块肝组织作活检。25%30%的人有副脾存在，因此，还应探查胃脾韧带、大网膜、小肠系膜、左下腹部有无副脾。脾门和胰尾部的副脾一般不会遗漏，需要注意的是有时副脾难以与充血肿大的淋巴结、有血肿的脂肪和肠壁子宫内膜异位症相鉴别。如有副脾应根据情况决定是否切除，门静脉高压症的副脾应全部切除。2 .结扎脾动脉当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，以防止在脾游离过程中血管撕破而突然发生出血，还可减少手术中操作困难，节约血液。但对于急诊脾切除术的病例，该操作不应作为常规。一般先将脾胃韧带平展，如无

11、过多脂肪，大多呈半透明状。在无血管区将韧带剪开，对含有较多脂肪的胃脾韧带，应在两把血管钳之间进行结扎，也可再切断部分胃结肠韧带，进入大网膜囊内，用大号“S”形牵开器将胃向左上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰腺体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾大时，脾动脉常增粗、迂曲，有时尚有震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉长152.Ocm,从其下缘绕过2根7号线或10号线，两线相距35mm分别结扎；结扎时用力要适中，尤其当脾动脉有粥样变性时，若突然用力结扎，易致断裂，结扎后一般不剪断。在少数情况下，脾动脉位于胰组织背后，从一般位置上分离、结扎有困难时，可将胃结肠韧带向右侧切

12、开，用大“S”形拉钩，将胃向上向前钩起，在脊柱左侧胰腺上缘处进行脾动脉结扎。若在此处结扎仍感困难，不必勉强，可待脾游离后再处理。大约10%脾动脉在脾门处分出脾段动脉，有人主张暂阻断脾蒂血运，分出脾段动脉后再分别结扎，这样既可靠，又能保证胰尾血供。结扎脾动脉后可见脾缩小，变柔软，脾包膜出现皱褶。必须指出，巨脾的动、静脉会显著增粗，两者常靠拢并行，且有粘连，分离动脉时如有困难，勿强行分离，否则可能撕破脾静脉招致大出血。在结扎脾动脉前、后可测定门静脉压力，以估计减流的效果。术者用右手沿脾膈面再次探查脾大小、质地、活动度、粘连情况。如有粘连，应了解粘连是疏松的还是致密的，是纤维性的还是血管性的。如无粘

13、连可用右手托住脾后缘，并将脾下极挽出腹腔。此时，应试探将脾托出腹腔的可能性。如能托出，可在脾窝内填塞纱布，防止脾回缩入腹腔，可获得良好的术野显露。3 .处理脾韧带脾与周围脏器均以腹膜反折相连并相互固定，一般称为韧带。在韧带夹层间常有脂肪堆积以致与邻近脏器难以分离。术野显露不清如并发出血时，必然增加手术困难，同时也容易损伤邻近的脏器。因此，应首先分离脾胃韧带，以开放网膜囊前壁，然后向上分离结扎脾胃韧带，直至脾上极。若显露有困难，可留在最后处理。沿脾胃韧带向下分离即为脾结肠韧带，此韧带分离一般无困难。但脾结肠韧带常有小的动、静脉血管，应钳夹后再切断结扎。体形肥胖的患者此韧带与大网膜常连成一团，使结

14、肠脾曲显现不清。此时，应在脂肪团的夹层间分离结扎，则可分清结肠脾曲与脾脏的关系，使脾下极游离。沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾的脏面与后腹膜相连处,因其后有左肾，故称脾肾韧带，此处血管性粘连最多见，分离显露比较困难，尤其是巨脾更不易显露，分离时若不仔细,很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾推向前、内侧，使其外侧腹膜紧张并被充分显露，自下向上用剪刀剪开。然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小常无法安置止血钳，亦可快速大片分离，如大出血使视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。此时，应耐心地在直视下边分离、边观察，有出血点即予缝扎，这样较安全，脾的出血点可用纱布压

15、迫止血。继续向上延伸即达到脾上缘的脾膈韧带，它向前与脾胃韧带上端相连。此处位置很高，如遇脾上极蜷曲或与肝左外侧叶粘连，则显露更为困难。分离脾膈韧带时，可将脾向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。将这些韧带离断后，将脾向下牵拉，此时，可清晰显示脾胃韧带。要注意不可撕裂脾和胃壁，应在直视下钳夹切断、结扎含有胃短血管的脾胃韧带。近端脾胃韧带仅12mm长，容易将胃壁一起结扎，以致术后发生胃后壁高位坏死穿孔，尤其是有动脉硬化及局部有炎症瘢痕者更易发生，应予注意。4,处理脾蒂脾挽出切口后，如动脉已结扎，主要是处理静脉和胰尾。在脾门附近胰尾与脾紧密相连，很易分破脾静脉。为防止大出血，在胰尾或胰体部，术者可以左

16、手将脾动、静脉捏在手中做暂时阻断，再处理脾蒂，以免失血。这时,可安全地分离胰尾与脾动、静脉。三者之间常被疏松的结缔组织包绕，应将脾动、静脉分离清楚。用三把血管钳夹住脾蒂，在近脾门的两把钳子之间将脾蒂切断，使近脾门的一把血管钳与脾一同离体，可收集脾血回输。在脾蒂近端用粗丝线分别结扎脾动、静脉，此时，脾动脉已双重结扎，然后在两把血管钳之间再结扎脾静脉一次。晚期血吸虫病巨脾患者,胰尾常较粗而且伸入脾门内，很难显露脾动、静脉，此时只能从动、静脉之间以直角钳引过粗丝线分别结扎动、静脉。紧靠脾门处切除脾，然后自胰尾及脾蒂断端中找出脾动、静脉的断端，再分别结扎一次。结扎脾蒂时，应避免块状结扎和损伤胰尾，因块状结扎的远端坏死，易致术后出血、创口愈合障碍和发热等并发症，最好应分别结扎脾动、静脉，甚至分别结扎脾段血管，结扎后再加缝扎一道，以防结扎线松脱而引起大出血。少数情况下，因脾门及胰体尾部上缘有许多淋巴结聚集或胰腺的慢性