医院病历质控管理亮点及存在问题和整改建议.docx

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医院病历质控管理亮点及存在问题和整改建议（一）亮点：1三级质控病历；2 .强化督查病历。（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3 .部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4 .部分出院病历未进行尿常规检验；5 .部分病历医师签字潦草，无法辨识；6 .部分病历授权书欠规范，存在未填项；7 .部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8 .部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9 .部分病历现病史书写过于简单。（S）建议：1 .国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2 .建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3 .建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4 .建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5 .建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6 .建议加强医师签字规范性监控。