市立医院制度建设管理办法三甲评审复评审材料制度管理流程制度编写格式规定.docx

《市立医院制度建设管理办法三甲评审复评审材料制度管理流程制度编写格式规定.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《市立医院制度建设管理办法三甲评审复评审材料制度管理流程制度编写格式规定.docx（24页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、市立医院制度建设管理办法（修订版）目录第一章总则2第二章制度分类及部室职责2第三章制度的编制、修订和废止5第四章制度的督导执行8第五章制度的评审9第六章制度的存档管理10第七章附则11附件一：制度管理流程12附件二：市立医院制度需求识别与征求意见单13附件三：制度重要程度的判定14附件四：制度编写格式规定15附件五：制度执行情况检查计划及制度培训计划表19附件六：制度履历表20附件七：制度审核单21附件八：制度检查（制度评审）报告单23第一章总则第一条为配合市立医院建立简捷、实用、高效、统一的制度管理体系，实现市立医院制度建设的系统化、一体化、流程化、表单化、信息化，规范各类制度、流程的编订、

2、修订、发布、使用、培训和管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此规定Q第二条本办法之制度建设管理是指对各类制度的起草、制定、审核、批准、发布、修订、更新、作废等各环节进行统一规范,适用于医院制度以及流程。第二章制度分类及部室职责第三条本办法之制度分为组织管理制度、专业管理制度、技术规范流程三类，各类制度实行市立医院专业管理部门归口管理。其中组织管理制度是规范组织行为的管理制度，包括市立医院委员会章程、机构设置、职责划分、岗位设置等方面的制度；专业管理制度是关于规范各专业管理部门各项专业职能的制度；除此之外的划归为技术规范，技术规范是阐明和确定技术要求方面的规定，包括各种疾病和技术的诊疗技

3、术规范、诊疗指南、操作流程等方面的标准、规程等。制度编制、修订管理归口由行政办公室统一管理,专业管理如下（包含但不限于以下部门及制度）：1、医疗、医技质量与安全管理等相关制度由医务部负责；2、护理质量与安全管理等相关制度由护理部负责；3、医院感染质量与安全管理等相关制度由院感办负责；4、药学质量与安全管理等相关制度由药学部负责；5、门诊质量与安全管理等相关制度由门诊部负责；6、科研教学质量与安全管理等相关制度由科教科负责；7、保健质量与安全管理等相关制度由保健部负责；8、医保质量与安全管理等相关制度由医保办负责；9、文件管理、公章管理、车辆管理、会务管理、办公财物管理、档案管理行政相关制度由办

4、公室负责；10、采购管理、库存管理、入库及出库管理、供应商管理等采购相关制度，医疗装备和安全使用（检修、培训、不良事件事故）、安全管理、调度管理等相关制度，环境卫生管理、消防安全保卫、物资节能降耗管理等由后勤保障部负责；11、招聘管理、培训管理、考勤管理、劳动合同管理、劳动保护管理、工伤事故处理办法等人力资源相关制度由人力资源部负责；12、绩效管理、预算管理、成本控制管理、审计等财务相关专业制度由财务部负责；13、医德医风、廉政建设、优质服务等相关专业制度由纪检监察室负责；14、党群质量与安全管理等相关制度由党群部负责；15、各科室内部规章制度、流程和岗位说明书、临时性、阶段性且仅局限于部门管

5、理范围的专项规定不纳入本规定的“制度”范围。第四条根据制度内容，一个完整的可操作的制度应包含三部分内容：1、制度基本内容：制度制定的目的、适用范围、制度正文约束条例、考核条例。2、制度操作流程：依据基本内容绘制出制度操作的流程图，通常可用V1S1O编制。3、制度操作表单：依据制度基本内容与操作流程所涉及的表单，通常可用WORD、EXCE1绘制Q根据管理活动的特点、性质及其范围大小等，管理制度的文体基本上可分为以下几种：1、章程：是指严格依据国家法律法规要求，规范市立医院行为和治理结构等方面的管理制度。2、条例：是规范某一类对象、某一系统（过程）、某一系列活动的综合性管理制度。3、职责：是针对“

6、工作”这一特定对象制定的管理制度，包括各管理层次、各级、各类岗位职责与相关的工作描述。4、守则：是确定员工行为规范方面的管理制度。5、办法：是确定某一方面或特定管理对象、过程、活动的方法和要求的管理制度。6、制度：是规范某一方面医疗、管理活动行为准则的管理制度。7、规定：是确定特定对象、过程、活动规范、准则方面的管理制度。8、细则：是为实施制度、规定、守则、办法而制定的更为具体的管理制度。另外，按照市立医院相关专业管理部门的专业要求确定“技术规范”的名称。第五条市立医院制度建设的管理部门为行政办公室，主要职责是:负责制度体系建设及管理工作；根据工作需要负责向各管理部门提出制度编写要求；负责制度

7、的初审与会审管理工作；负责制度起草部门编写制度的指导工作、流程编制的辅导与完善工作、培训情况检查、落实情况检查、执行效果评价；负责统筹制定制度优化方案，并负责逐项督导落实；配合我院制度建设的各项工作；负责有效制度清单的整理等。第六条市立医院的制度责任部门即我院制度的编制及督导执行部门为我院各专业管理部门。各专业管理部门负责我院制度的制定及督导执行（包括调研、起草、征求意见、编写培训教案及培训计划并进行授课、编制制度检查计划、执行情况的检查与意见反馈、申请修订等）。第七条制度的责任部门必须对每一项制度确定制度责任人，责任人的主要职责是：对负责的制度进行培训、检查制度执行情况、建立制度档案（包括制

8、度建设各个环节的内容）等。第八条制度责任人的确定及变更。新出台制度的责任人一般应为制度的起草人；在本管理制度下发前的制度责任人由各部门领导指定责任人；制度责任人工作发生异动时，由部门领导及时重新指定制度责任人。制度责任人工作发生异动时，必须到制度建设管理人员处确认制度档案交接情况，否则行政办公室在组织制度评审时，将对无制度责任人的进行考核。第九条办公室负责文件审批、文件编号、打印下发、整理建档等。第十条行政办公室负责按照培训工作相关要求组织实施制度培训，达到培训效果。第十一条本办法所指流程就是指做事情的顺序，业务流程是指为了实现特定的目的，利用多部门或单位之间的合作共同完成的工作过程。第三章制

9、度的起草、制定、审核、批准、发布、修订、更新和作废第十二条制度编制（起草、制定、审核、批准、发布）的流程（见附件一）。专业管理部门对制度编制需求进行识别与确认T专业管理部门起草初稿专业管理部门组织与制度相关部门进行研讨并征求意见（包括我院对口专业部门的意见）一专业管理部门根据制度的重要程度组织会审或会签一经主管领导审批一行政办公室制度建设管理人员初审T市立医院院长审批后以红头文件下发或经OA发布（审批时须附制度需求识别与征求意见单、制度审核单、制度定稿及文件审批单）。1、制度编制需求的识别与确认。全面分析和识别制度编制的需求，了解本部门有关职责、国家相关规定、我院目前相关制度建设和执行情况，特

10、别要找准存在的问题，并参考其他医院同类制度，填写制度需求识别与征求意见单（见附件二）。2、征求意见。制度在初稿编制完成后，都必须在我院相关单位范围内征求意见（制度需求识别与征求意见单见附件二）,反馈意见必须由各单位主管领导签字。3、前期研讨。若为了工作方便，提高效率，可以组织与制度相关部门进行研讨，以会议纪要的形式确认研讨结果，而不再另行征求意见（“会议纪要”可代替“制度需求识别与征求意见单”）。4、制度初审。初审的内容包括：采纳反馈意见情况；与其他专业制度的衔接情况；制度重要程度的判定是否正确；制度编写格式（见附件四）是否规范；有无相应的流程与表单；有无检查计划和培训计划表（见附件五）；有无

11、制度需求识别与征求意见单（或相应会议纪要）；有无制度履历表（见附件六，首次编制不需要）等方面。行政办公室制度审核人员要形成书面的审核意见，填写制度审核单（见附件七），并随同制度文本一起按下列方式提交我院审定：（1）经行政办公室初审确认为“很重要”的制度须在院长办公会上进行审定。(2)确认为“重要”的制度在院长办公例会上审定。(3)确认为“一般”的制度可在院长办公例会上审定或组织相关的专业部门进行会签(需进行会签的部门由编制制度的专业部门提出)。凡未征求意见或行政办公室初审的制度，不得提交院领导审定或会签。5、批准、发布。“很重要”和“重要”的制度须由市立医院院长审核批准后以红头文件下发或经OA

12、发布；属于“一般”的制度由主管领导审核批准后下发。第十三条制度的修订(1)医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时修订相应的制度流程；(2)制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。(3)出现下列情形之一的，归口部门应当及时修订相关制度，如未及时修订，上级管理部门可以责成归口部门实施。管理机制发生较大调整的；部门管理职能或者管理架构发生较大调整的；经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减；诊疗过程或管理出现漏洞。(4)制度的修订流程(见附件一)：编制制度的专业管理部门提出制度修订的书面申请或建议一行政办公室审核T提交市立医院例会审定T执行制度编制流程。第十四

13、条制度的废止流程(见附件一)1、对原制度进行修订后，原制度废止。2、对不能适应现实状况要求的制度进行废止，按如下流程进行：制度编制部门（制度责任部门）提出制度废止的书面申请，并填写制度需求识别与征求意见单一行政办公室审核T提交院长办公会或院办公例会审定一决定是否废止。第四章制度的督导执行第十五条制度的贯彻：我院制度下发一周之内，各相关专业管理部门要组织相关人员学习，对要制定具体的实施细则的，需在15个工作日内完成，下发一周内，各相关单位要组织相关人员进行学习贯彻。第十六条制度的培训：制度下发前，制度责任人要编写制度培训教案和培训计划，填写制度培训计划单（见附件五），并提交到行政办公室，在制度下

14、发的15天内，行政办公室牵头会同制度责任部门对相关人员进行培训。第十七条制度的执行：各级管理制度必须严格执行，各部门检查管理制度在医院执行情况时，每一个环节都必须有检查执行情况的原始记录，且记录一定要真实、全面，要留下管理的“痕迹”，以作为检查、督导和明确责任的依据。第十八条制度执行中特殊情况的处理1、制度执行过程中，如果认为制度脱离实际难以落实时，要及时与制度起草部门或行政办公室书面沟通，如无异议就要对制度在本部门的落实负责。2、制度执行过程中，如果发现重大情况确实不能按制度执行的，制度的执行部门或相关部门必须履行请示报批程序，经制度责任人同意后方可灵活处理，并要对此过程存档备查。第十九条制

15、度落实的督导检查1、制度下发时，应附一年内制度执行情况的检查计划:制度下发执行的前三个月，制度责任人对各相关单位执行制度情况每月都要进行全面检查；制度下发三个月后，起草部门对制度的落实情况每三个月至少检查一次,每次检查都要填写制度检查（制度评审）报告单（见附件八）或形成书面报告交给制度管理部门制度建设人员。2、制度检查主要内容：制度是否得到严格贯彻执行，制度本身存在什么问题。第五章制度的评审第二十条定期评审：每年十二月初，行政办公室根据医院工作安排，组织我院各专业管理部门或召开职工代表大会及中层领导会议，组织对我院的重要制度及流程进行一次评审，必要时报上级管理部门备案。并将评审结果填入制度检查（制度评审）报告单（见附件八）。第二十一条不定期评审：发生下列情况时，行政办公室应适时组织我院制度体系或有关制度的评审活动。1、国家宏观经济政策调整、重要法律法规实施、竞争对手的竞争态势发生变化等影响我院医疗环境改变时。2、我院资源配置、目标方向和领域、组织机构等发生重大变化时。3、我院对本院的经营、管理策略进行重大调整时。4、其他改变我院外部或内部经营条件的事项发生时。第二十二条制度评审结果的运用1、识别并确定我院制度建设的需求。确定我院有关制度的培训、起草、制定、审核、批准、发布、修订、更新和作废等事项；确定我院制度管理改进创新的空