资环学院实验中心大型仪器使用备案申请表.docx

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1、资环学院实验中心大型仪器使用备案申请表申请备案房间号：一楼一实验室申请口期：年JI一一日申请人联系电话导师联系电话申请使用时间年月日至月曰是否晚上开展实验实验设备名称型号使用时间实验类型及内容（另详细注明危险化学品，特种设备等内容）：存在安全隐患与防范措施：安全承诺：1 .进入本实验室的人员均为本实验室成员，非实验室人员一律不允许进入本实验室。取用实验室钥匙做好登记，实验结束离开时及时归还（登记）。2 .从事存在危险有害因素的实验必须有两个人同时在场，且一名必须为教师，不开展过夜实验。3 .严格遵守实验室的各项管理规章制度，严格按照实验操作规程要求操作，认真做好实验记录，仪器使用登记，维护好仪

2、器设备及室内的其他公共财物。4 .做好实验室“每日三查”及实验实验室水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管，实验室内不使用违章电器，注意安全防火，不使用明火取暖器等取暖设备，避免火灾等事故发生；实验完成后打扫好实验室卫生，确保实验室整洁、物品有序；保证关水、断电、断气、关门、关窗后方可离开实验室。5 .做好危险化学品，尤其是易燃易爆危险实验药品使用及实验废液、废弃物处理，不在实验室过量储存化学试剂和化学废液，严格按照有关规定存放、保管、使用以及妥善处理。6 .不在实验室内做违反国家法律法规、学校规章制度及与实验无关的活动（如烹煮、饮食、聚餐、留宿等）。7 .实验过程中注意自身安全保护，突发问题的应急处置，注意安全防盗。申请人（签字）：年月日导师：本人已阅读本申请表有关规定，并按照实验室相关规定，认真指导学生使用实验室的仪器、药品等。签名：年月日实验室管理老师：签名：年月日实验室主任（常务副主任）签名：年月日本表式两份，份实验室留存，份导师留存。