重点人群新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书.docx

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1、重点人群新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书2020年12月19日,国务院联防联控机制在新闻发布会上发布,随着冬春季来临,新冠疫情防控形势更加严峻,在总结前期新型冠状病毒疫苗(以下简称新冠疫苗)紧急使用阶段的经验基础上,在冬春季到来之际,对部分重点人群开展新冠疫苗接种工作。本次接种的疫苗,是经层层严格论证、审评,国家药品监督管理部门依法授权累急使用的新冠灭活疫苗。【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起,经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。目前疫情己蔓延至全球,对全球

2、公众健康构成严重威胁【疫苗】(具体信息详见本次接种疫苗的说明书):【作用】:用于预防新冠病毒引起的疾病。【接种对象及剂次】:18-59岁新冠病毒易越人样。共接种2齐IJ,两剂间隔14-28天。【接种剂量及途径】上臂三角肌肌内注射,每1次人用剂量0.5mL.。【不良反应】:常见不良反应:(1)一般接种后24小时内,注射部位可能出现疼痛,触痛、红肿和瘙痒,多数情况下于2-3天内自行消失;(2)接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失,不需处理。罕见不良反应:(1)接种部位出现严重红肿;(2)重度发热反应。极罕见不良反应:(1)局部无菌性化胀(2)过敏性皮疹;(3)过敏性紫瘢;(4)过敏性休

3、克。【禁忌】:(1)已知对本疫苗所含任何成分,包括辅料过着;或以前接种本控苗出现过玻者;(2)发热、各种象性疾病、严重慢性疾病或慢性疾病急性发作期;(3)怀孕期妇女;(4)患末控制的癫箱和其他进行性神经系统疾病着;(5)本次接种使用疫苗的说明书提及的其他接种禁思。【注意事项】:(1)接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息,便于接种医生判断您是否适合接种;(2)超出本次重点人群接种疫苗紧急使用授权的年龄段的人群,如年龄18岁或260岁,暂不接种;(3)不建议新冠肺炎康复者或无症状感染者接种新冠疫苗;(4)接种木疫苗后,受种者应在接种现场留观30分钟,出现不适,及时告知接种医师;(5)本次接

4、种使用疫苗的说明书提及的其他注意事项。【健康状况询问与接种禁忌核查表】:以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的同答为“是”,并不表示受种者不应接种本疫苗,而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚,请要求医务人员说明。(请在方框内打“ J”,选“是”请在备注中注明。)健康状况是或否1.新冠肺炎康复者或无症状感染者。是口否口2.近儿天是否有发热等症状?是口否口3.是否对药物、食物、疫苗等过敏?是口否口4.是否曾经在接种疫苗后出现过严重不良反应?是口否口5.是否有癫痛、或者有脑病或其他神经系统疾病?是口否口6.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是口否口7.在过去三个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿痛药物,或进行过放射性治疗?是口否口8.近1个月是否注射过免疫球蛋白?是口否口9.是否怀孕(仪需询问育龄妇女)是口否口10.有降瑞、肺部疾病、心胜疾病、督脏疾病、代谢性恢病(如糖尿病)或是口否口血液系统疾病吗?是口否口1L其他需要说明的情况是口否口医学建议:L建议接种口;2.推迟接种 :3.不宜接种 口。对于不宜接种者,具体建议:医疗卫生人员(签名):H期2 年月H本人已接受健康询问,同意医学建议。受种者/监护人(签名):日期2 年一月日注射时间j 年 月 日离院时间;年 月 日

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