首次申请医学评估表.docx

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1、首次申请医学评估表申请人申请日期联系电话联系地址就诊医师藤医院就诊科室一是否享受医保：匚是口否是否全额报销：是口否医保类型：匚城镇职工医疗保险口城镇居民医疗保险匚公费医疗口商业医疗保险农村合作医疗保险口军队系统医疗其他医保所属地：黄击申请人是否为托珠单抗注射液适应症患者是否托珠单抗注射液适应症：用于治疗对改善病情的抗风湿药物（DMARDs）治疗应答不足的中到重度活动性类风湿关节炎的成年患者。安全性评估（禁忌症）1 .患者是否在感染活动期?是否2 .是否已知患者对托珠单抗或者对任何辅料发生超敏反应？口是口否禁忌症对托珠单抗或者对任何辅料发生超敏反应的患者禁用。感染活动期患者禁用。安全性评估（实验

2、室和影像学检杳）肝功能血常规请提供以上报告复印件，并在方框中打勾口由医生综合判断患者没有活动性肺结核口影像学检查（胸片或CT）需勾选以上内容至少一项，并在方框中打勾乙肝两对半口HBV-DNA请提供以上报告复印件（至少提供其中一项），并在方框中打勾患者是否既往使用过生物制剂:口是口否注意：1患者在第一次接受托珠单抗注射液（雅美罗）治疗前，医生必须进行相关检直排除活动性感染。包括结核、乙肝等特殊感染,慢性或复发性感染患者在开始治疗前应仔细评估使用托珠单抗治疗的利益和风险。2 .医生通过PPD、T-SPOT,胸片影像学报告、肝功能、乙肝两对半（必要时提供HBV-DNA）进行结核、乙型肝炎病毒感染的评

3、估：其中结核筛查的时效为首次托珠单抗注射液（雅美罗）治疗前3个月内，如诊断为潜伏性结核，使用托珠单抗注射液（雅美罗）治疗前一个月，必须已开始一个完整疗程的规范抗毒治疗,加供相关治疗病历记录；乙肝筛查的时效为首次生物制剂治疗前6个月内，既往曾使用过生物制剂的患者，乙肝需每年复查一次，检查报告一年内有效。3 .医生在抄朱单抗注射液（雅美罗）使用前需检测血常规，肝功能。托珠单抗治疗可伴有中性粒细胞和血诚计数的减少。中性粒细胞计数减少（即ANC21O91）的患者需慎用招朱单抗治疗。中性粒细胞绝对计数低于0.51091的患者不推荐使用托珠单抗治疗。应用托珠单抗,特别是合用甲氨蝶吟时可能会使肝转氨酶升高。4.连续使用报朱单抗注射液（雅美罗）的患者，需密切随访。5 .更多内容请参见抄朱单抗注射液（雅美罗）产品说明书。其他意见：患者使用托珠单抗注射液后是否有不良事件（包括实验室检查指标异常）发生：A无不良事件B如发生不良事件，请填写不良事件报告表,并与项目其它申请资料一起提交项目办医生评估意见：患者经临床评估，需要并且适用托珠单抗注射液进行治疗匚是口否医生签名（盖章）：项目热线：400-070-5839周一至周五9:0017:00