【ESC2023】DM患者CVD管理指南（第二部分）.docx

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1、ESC2023DM患者CVD管理指南（第二部分）3 .DM的诊断DM是一种常见的代谢性疾病，2023年影响了全球5.37亿人（患病率10.5%）,预计到2045年这一数字将增至7.83亿人（患病率12.2%）o2如果出现特定症状，包括多尿、烦渴、疲劳、视力模糊、体重减轻、伤口愈合不良和反复感染，则应怀疑患有DMo然而，这种疾病可能是无症状的，因此全球超过40%的成年人没有被诊断出来（不同地区的比例为24%至75%）。3糖代谢异常在临床上分为两类：DM和DM前期,这是生化定义（下文讨论）。3.1. 诊断DM和DM前期的实验室标准多种生化测试用于诊断DM,包括空腹血糖、2小时血糖（糖耐量测试期间）

2、、随机血糖和糖化血红蛋白（HbAIc）o4-73.1.1. 空腹血糖空腹血糖水平7.0mmo1/1（126mgd1）可诊断DM,但在没有高血糖症状的情况下，通常推荐进行两项测试来诊断。对于有典型症状的患者，一次测试就足够了，需要注意的是，空腹的定义是至少8小时内不摄入热量。虽然国际指南对诊断DM的临界值已达成一致，但在诊断DM前期的标准上存在分歧。WHO将DM前期定义为空腹血糖水平6.1-6.9mmo1/1（110-125mgd1）,其中6.1mmo1/1（110mgd1）视为正常。5然而,ADA有更严格的标准,血糖水平5.6-6.9mmo1/1(100-125mgd1)才属于DM前期范围并且

3、只有血糖5.6mmo1/1(6.5%)即可诊断为DM,而DM前期的诊断则使用两个不同的临界值。WHO标准将DM前期定义为HbA1c42-47mmo1/mo1(6.0-6.4%),而ADA推荐范围更广，为39-47mmo1/mo1(5.7-6.4%)5,7值得注意的是,在DM范围内，HbAIc和空腹血糖的联合可以诊断DM,并且不需要第二次测试，即使个体没有症状。然而，如果两者不一致，则应重复DM范围内的数字，或者最好进行OGTT这仍然是在不明确的情况下诊断DM的金标准。表6总结了用于诊断DM和DM前期的标准。值得注意的是，针对294998例无DM个体的73项研究数据表明，HbAIc在预测CV风险

4、方面与空腹、随机或负荷后血糖水平一样好，甚至更好。14DM的诊断图如图2所示。表6.根据WHO和ADA的DM和DM前期的生化诊断标准值斯标志物WHO标准(20.2019)ADA标准(2023)就尿病FPG7.0mmoV1(126mgd1)2hPG(OGTT)11.1nuno11(200mgd1)HbA1c6.5%48mmo1/mo1)RPO11.1mmoV1R200mgd1)精尿病前期(Pifdbibetes)FPO6.1-6.9mmoV1(110-12SnIWd1)5.6-6.9mmoV1(100-125mgd1)2hPG(OOTT)7.8-11.0mmoV1(140-199md1)HbA1

5、c6.0-6.4(42-47uno1mo1)57Y.4%(39-47InmOvnK)I)ADA=美国糖尿病协会；2hPG=2h血糖;FPG=空腹血糖；HbAIc=糖化血红蛋白；RPG=随机血糖；OGTT二口服葡萄糖耐量试验;WHO=世界卫生组织。DM和DM前期的诊断Faitingj1ucoseS.6mmoV1(N1oomgf1).orHbAIc239CnmoVmoI(S.7%),rOGTT(2h)(IuCOM7mmoV1住140EfM1)TTDM和DM前期的指标值排除DM（糖代谢正常）DobeteswPred1beteS(KJT)c图2.DM和DM前期的诊断。HbAIC=糖化血红蛋白；IGT二

6、糖耐量受损；OGTT二口服葡萄糖耐量试验。a.排除应激性高血糖（通常表现为血糖升高和HbA1C正常）。b.如果出现症状，一次测试就足够了；在没有症状的情况下，需要进行两次检查异常才能做出诊断。C.本方案中糖尿病前期的诊断使用美国糖尿病协会（ADA）的标准。3.2. DM分类诊断出糖代谢异常后，下一步是确定DM的类型，以便开始适当的治疗（网上补充资料，表S2）。3.2.1. T1DMT1DM占DM患者的5-10%继发于自身免疫过程所致的胰腺细胞破坏，随后导致胰岛素缺乏。最近发布了诊断T1DM的指南。13简而言之,年龄35岁的DM患者应怀疑有T1DM,但这种情况可能发生在任何年龄。年轻个体出现短暂

7、的渗透性症状并伴有体重减轻和血糖水平升高，高度提示有TWMo抗体检测有助于确诊，尽管5-10%的T1DM患者抗体检测可能呈阴性，而C肽有助于评估不明确病例中内源性胰岛素的产生（网上补充资料，表S2）。诊断为T1DM后，胰腺B细胞功能可以部分恢复，这种情况可持续数年,通常称为蜜月期。然而，如果这种情况持续超过5年，则需要考虑另一种类型的DMo15重要的是,T1DM与胰岛素抵抗相结合（可称为双重DM（DD）会增加血管并发症的风险，但DD的确切定义尚未明确。163.2.2. T2DMT2DM是DM最常见的原因（占DM人群的90%）,通常是由胰岛素抵抗加上相对胰岛素缺乏引起的，从而导致血糖水平升高。T

8、2DM患者可能没有症状，可在出现CV并发症后被诊断出来（网上补充资料，表S2）。因此，必须对所有CVD患者进行DM筛查。3.2.3. 单基因DM这包括许多导致葡萄糖处理不当的突变。完整的描述可以在其他地方找到。17简而言之，如果有以常染色体显性方式存在强烈的糖代谢异常家族史（即连续几代有年轻人发生的DM）,则应怀疑单基因DM。176个月前诊断出DM的患者以及不符合TWM或T2DM特征的患者应怀疑有单基因DM。3.2.4. 继发性DM和应激性高血糖DM可能继发于各种病症和治疗(网上补充资料，表S2)。应激性高血糖在住院患者中并不少见，并且可能发生在有ACS或HF的个体中。18没有DM的应激性高血

9、糖与院内不良结局相关，对于住院期间血糖水平升高且HbAIc正常的患者应予以怀疑。19这些人最好在出院几周后使用OGTT进行检查，以排除DM或糖耐量受损。一些研究提议在出院前进行OGTT,但缺乏支持这种方法的可靠数据。20z213.2.5. 妊娠期DM妊娠期DM(GDM)被定义为在妊娠中期或晚期诊断出的DM,但妊娠前没有明显的DMo7虽然世界范围内尚未就最佳检测策略达成共识,但WHO推荐的一步式75gOGTT是许多国家的首选检测。22对于患有GDM的女性，需要在产后进行重复检测，以排除持续的糖代谢异常。鉴于其患DM的风险很高，有GDM的女性将需要终身每年进行DM筛查。23-25此外,有证据表明,

10、有GDM病史的女性即使产后血糖水平正常，CV风险也会增加。鉴于GDM是未来心脏代谢并发症的重要先兆，有GDM病史的女性不仅应定期筛查DM,还应定期筛查CV健康状况。26-293.2.6. T2DM的进一步亚组分类有关T2DM进一步亚组分类的信息,请参阅网上补充资料,第1.1.1节。3.3. DM筛查不同地区的DM检测标准差异很大，全面的整体筛查计划尚未制定。然而，人们普遍认为，高危人群中的个体（超重或肥胖的人，或有胰岛素抵抗标志的人，如黑棘皮病或脂肪肝病）应定期筛查，特别是45岁以后。ADA根据年龄、性别、体重、体力活动（PA）xGDM病史、高血压病的存在和DM家族史制定了相对简单的7分评分系

11、统；推荐评分5的患者进行DM筛查。7CVD患者中DM的患病率有所增加，23-37%的ACS患者和10-47%的HF患者被诊断为DMo与葡萄糖代谢正常的个体相比，DM导致更差的临床结局。30-33因此，有ASCVD和/或HF和/或AF的个体，特别是因急性事件入院的个体，应接受DM检测；疑似应激性高血糖（入院时血糖水平升高且HbAIc正常）的患者出院后应接受血糖检测，最好进行OGTT,以排除持续性糖代谢异常。尽管既往OGTT被提倡用于CVD患者的DM筛查，但该测试的实用性和重复性低限制了其广泛使用。34,35重要的是,有证据表明HbAIc或空腹血糖比2小时OGTT更能预测血管并发症,因此最好采用这

12、些简单的措施进行一般筛查，特别是考虑到其重复性高。35-38推荐表1.诊断DM的推荐推荐产联类别水平推存处所行CVD!Hfi.使用空腹血肺和/或HbA1推存根据HbA1c和/或皆履血彼进行DM诊断.如:IfH.则根据OGTT进行诊断.4 .T2DM患者的CV风险评估T2DM患者一生中发生CVD的风险高出2-4倍，同时还伴有CAD、卒中、HF和AF以及外周动脉疾病（PAD）。40,41此外浒多CVD患者伴有未确诊的T2DMo鉴于有DM和CVD,尤其是在较年轻的时候,对预后有重大影响，因此对CVD患者进行DM筛查、评估DM患者的CV风险以及评估他们的CVD和肾脏疾病至关重要。424.1. 评估T2DM的CV风险在评估T2DM患者的CV风险时，重要的是要考虑病史和家族史、症状、检查结果、实验室和其他诊断测试结果，以及是否存在ASCVD或严重TOD。没有足够有力的证据表明冠脉钙化（CAC）或内膜中层厚度的评估，有助于对T2DM患者重新分类CV风险。严重TOD定义为：1. eGFR300mg/g;A3期），或4. 至少3个不同部位存在微血管疾病（例如微量白蛋白尿（A2期）加视网膜病变加神经病变；参见第9.1节了解CKD筛查）。43-455. 1.1.T2DM的CV风险分类T2DM患者应根据以下标准分为不同的CV风险组（表7）:ACVMJQ表7.T2DM的CV风险分类TJDM电Zh