医院13项核心制度汇编.docx

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1、医院十三项核心制度目录1、 首诊负责制度022、 三级医师查房制度043、 疑难病例讨论制度074、 会诊制度095、 危重患者抢救制度126、 手术分级管理制度137、 术前讨论制度188、 查对制度199、 医生交接班制度2210、 新技术准入制度2311、 病历管理制度2812、 病历书写规范3013、 临床用血审核制度43深圳市第六人民期（南山医院）首诊负责制度【制度】1 .首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2 .首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治

2、疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3 .诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4 .如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5 .对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。【监督检查】1医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派

3、专人护送并做好交接手续。6 .医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7 .凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。深圳市第六人民医院（南山医院）三级医师查房制度【制度】1科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2 .责任主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特别

4、对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3 .非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人

5、；了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4 .科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加Q5 .对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6 .上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和

6、处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1 .医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。2 .建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价Q【补充规定】1、凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的病人必须有三级医师查房记录，危重病例入院当日有科主

7、任或上级医师查房记录。2、三级查房由住院医师-主治医师-主任或副主任医师组成，或者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法。3、病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。4、首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查方同意手术或出院的查房意见记录。5、科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。要求全科医师必须参加。6、本规定自公布之日起执行，其

8、他三级查房要求以深圳市基本医疗管理制度为准。不明事宜由医务科解释Q深圳市第六人民医院（南山医院）2009年元月疑难病例讨论制度【制度】1临床病例（临床病理）讨论制度：（1）医院应建立对在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会制度。（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。每次召开医院临床病例（临床病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病

9、历由住院医师报告）。（5）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2 .疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3 .术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4 .死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟

10、于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】1科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医务科每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况作出书面分析报告。3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。市、区卫生局和医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职工经管医师不向上级医师报告请求

11、讨论者由经管医师负责任。深圳市第六人民医院（南山医院）2009年元月会诊制度根据深圳市基本医疗管理制度和广东省卫生厅关于进一步规范我省医师外出会诊工件的通知等相关规定的精神，结合各临床科室的实际情况，特重新制订深圳市第六人民医院会诊制度，请各临床科室遵照执行Q一、会诊的条件：凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间。二、会诊的类别：会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊。普通会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；急会诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；

12、特急会诊：生命体征不稳定，需立即实施抢救的病例。三、会诊的期限：普通会诊：接到会诊单后的24小时之内完成；急会诊：接到电话或会诊单后20分钟内到达邀请会诊的科室；特急会诊：接到通知后5分钟内到达指定的抢救现场。四：会诊的申请：会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。五、会诊的实施：会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗

13、建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。六、会诊的资格：承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。七、大型会诊：院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）在申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务科后，由医务科组织相关科室会诊医师参加会诊，并组织讨论。申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；发言的

14、顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；会诊意见的取舍权在申请科科主任;会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，由科主任审阅并签名。八、邀请院外会诊：邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函,由科主任签名后送达医务科，由医务科统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务科负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务科同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。九、外出会诊：我院医师外出会诊应事先报告医务科，原则上按照广东省卫生厅制订的外出会诊规定

15、：即由对方医院医务科出具邀请会诊单，我院医务科开具处出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。十、违规会诊：假急会诊，全院通报；破格会诊：全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人或和科主任承担；延时会诊：全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人承担；不请会诊：由此所造成的误（漏）诊（治），由主管医师及上级医师承担责任。本制度自颁布之日起执行，凡违反以上会诊制度规定的行为，均为医疗缺陷，造成不良后果者，视为医疗差错或事故，经追究当事人责任。不明事宜由医务科解释。深圳市第六人民医院（南山医院）2009年元月危重患者抢救制度【制度】1 .危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2 .抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3 .医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。4 .做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5 .新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份