医院医疗安全（不良）事件管理制度.docx

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1、XXXX医院医疗安全（不良）事件管理制度为加强医院医疗质量安全管理，减少医疗安全（不良）事件的发生，妥善处置医疗安全（不良）事件，根据医疗事故处理条例、医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20XX）4号）等法律法规，结合医院实际，制定本办法。-X指导原则医疗安全（不良）事件报告制度是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医院管理和保护患者利益的重要举措。通过医疗安全（不良）事件管理，对获取的医疗安全信息进行分析，及时发现安全隐患，规范医院管理体系与规章制度，促进质量持续改进。二、医疗安全（不良）事件的定义医疗安全（不良）事件指在医疗机构发生的，预料之外的

2、、不期望的或潜在的危险事件，已经导致或者可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并且已经导致或者可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。三、医疗安全（不良）事件的等级划分围绕病人安全目标，我院按照“有无过错事实，是否造成后果”的原则，将医疗安全（不良）事件划分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（一）I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）II级事件（不良事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（S）IH级事件（未造成后果事件）一一虽然发生的错误事实，但

3、未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件）一一错误的医疗行为在对患者实施前被发现并得到纠正，导致患者最终没有得到错误的医疗护理服务，未形成事实。四、医疗安全（不良）事件的内容和分工按照医院内部管理与运行需要，我院将医疗安全（不良）事件内容及分工归纳如下：（一）医疗相关安全（不良）事件（医务科）。1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误、其他传递方式错误。2、麻醉、镇静事件：与麻醉/镇静方式、部位、过程、药品剂量、药品种类等相关的事件。3、手术相关事件：手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误；手术前后诊断明显不符；异物

4、遗留在患者体内、严重手术并发症、非计划二次手术等。4、检查/检验/病理切片事件：丢失或弄错标本，部位错误，漏报、错报、迟报结果等。5、特殊药品事件：患者在院内自行服用或注射管制药品等。6、医疗处置相关事件：诊断、诊疗、技术操作等相关的事件。7、院内感染：院内感染（个案）、院内感染暴发等。8、器械相关安全（不良）事件：各种器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关事件。9、治安事件：诱拐或抱错新生儿；患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；医患语言冲突、医患行为冲突等。10、患者不满

5、：患者或家属对工作人员不满。（二）护理相关安全（不良）事件（护理部）。11、管路事件：如管路滑落、自拔；管道接错等事件。12、跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。13、意外伤害事件：自杀、走失、烧烫伤、意外受伤等。14、职业暴露：包括针刺伤、锐器伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。15、输血/输液相关事件：医嘱、备血、储存、传送不当引起的相关事件及输血反应、输血错误、输液反应等。16、营养与饮食事件：如饮食类别错误等。17、物品运送事件：如延迟、丢失、破损、未按急需急送，品种规格错误等。18、护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误等事件。19、公共意

6、外事件：落物砸伤、水污染事件、水管爆裂、食物中毒、危化物泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事件、通讯故障、网络故障等事件。20、不在上述分类的其他事件。（三）药品相关安全（不良）事件（药剂科）。21、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药错误；药物不良反应等（四）设备相关安全（不良）事件（器械科）。22、医疗设备相关事件：各种设备本身及辅助装置故障等引起的相关事件。五、报告方式及要求各临床科室、病区、部门不再采取单独向相关职能部门报送表格的方式，应按照要求规范上报。上报分为网络报告、书面报告和紧急电话报告三种方式。警告事件和不良事件立即启动紧急电话报告，其他级别利

7、用网络报告或书面报告方式上报。（一）网络报告：发生（现）不良事件24-48小时内，登陆内网事件上报系统，选择事件分类，认真填写相关表格进行上报。（二）书面报告：发生（现）不良事件24-48小时内，由于网络障碍，无法通过信息系统上报时，可采取书面报告方式，填写纸质版相关表格上报至相关职能部门和质量管理办公室。（S）紧急电话报告：警讯事件应立即启动紧急电话报告程序上报至相关职能部门，相关职能部门接到报告后要及时处置，并上报分管院领导，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，随后仍需及时通过网络或书面补充报告。六、医疗安全（不良）事件管理（一）全员增强风险防范意识，主动上报医疗安全（不良）事件。各科室

8、要加强员工相关法律法规、各类应急预案的培训和学习，每季度对不良事件进行汇总分析，减少医疗安全（不良）事件的发生。各类人员（医师、护土、药师等）各尽其职，按照职责分别上报不良事件，同时，将发生（现）的不良事件登记至科室医疗安全（不良）事件登记本。对已经发生或者可能引起医疗纠纷（事故）的，按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定等文件要求进行上报处理，并登记至科室医疗纠纷（预警）登记处理本。（二）各职能部门加强医疗安全（不良）事件管理，做好督导落实工作。医疗安全（不良）事件以信息共享为原则，各职能部门通过信息系统后台对相关事件均能适时动态监测，及时确定事件的性质、原因，督促相关科室、病区、部门限期

9、整改,并追踪整改效果，并分别向分管院领导或者上级卫生行政部门不良事件报告系统进行报送工作。同时，每季度对相关不良事件进行汇总、分析，提出管理改进建议。（三）实现医疗安全（不良）事件归口管理，规范上报流程。质量管理办公室负责全院医疗安全（不良）事件的收集、分析、监督管理工作，每季度对全院不良事件进行统一汇总分析，提出管理改进建议，对性质严重、危害大、严重影响患者的医疗安全、发生频率较高的（不良）事件进行分析、追踪，发现质量缺陷，并及时公示分析结果。同时，督导相关职能部门对不良事件的监督管理工作，保证医疗质量安全的持续改进。（四）建立多部门联席机制，发挥多部门联动作用。对于不良事件涉及多个职能部门

10、，需要协同解决的，由质量管理办公室牵头召开质量专题会，发挥职能部门共同参与的联动作用，共同研究解决方案。对于涉及医院管理体系、运行机制与规章制度的问题，由质量管理办公室提交医院医疗质量与安全管理委员会，研究修订规章制度，规范医疗行为，降低安全隐患。七、奖罚机制（一）医院应保持医疗安全（不良）事件的自愿性、保密性和非惩罚性。鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，对于主动上报不良事件的当事人或病区给予鼓励。（二）对于发生医疗安全（不良）事件后瞒报、漏报、谎报、缓报或不采取积极有效措施减少不良事件后果的，医院将按照有关规定处理。（三）本办法自公布之日起执行，其他各类不良事件管理制度按照此办法修订执行。