急性胃肠炎病历模板3篇.docx

《急性胃肠炎病历模板3篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胃肠炎病历模板3篇.docx（13页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、急性胃肠炎病历模板3篇急性胃肠炎病历模板（一）姓名：*性别:男年龄：5岁民族：汉族住址*婚姻：未婚出生日期：2012.04证件号码：*工作单位：暂无职业：-详细地址：*联系电话：联系人：*关系：父母入院日期：2017-4-23病历完成日期:2017-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊

2、查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。体格检查T36.8W25Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中

3、隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫弟，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，

4、肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查血常规：RBC:4.061012/1WBC:13.5109/1Hb:112.8g1P1T：1751091o初步诊断：急性胃肠炎。2017-04-2311:20首次病程记录患者*,男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。患者自发病以来，神志清,精神差，食欲减退，无口干、口渴。入院查体：T3

5、7.8W12Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹

6、壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性胃肠炎。诊断依据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天。3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂。4.支持对症疗法。医师：2017-04-248：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便。查体：T36.5oCo神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张

7、，未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状。乏力感依然存在。查体：T:36.40Co神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-04-299:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。神志清，精神转好，食欲改

8、善，睡眠好转，肠鸣音正常。今日复查血常规:RBC:4.171012/1WBC:7.8109/1Hb:129g1P1T：1561091o余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师：2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。大小便无异常。查体：心肺功能无异常，生命体征平稳“神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。患者于今日出院。医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者*,男5岁。以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软,无腹壁静脉曲张，未见肠型

9、及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查：血常规:RBC:4.06X1012/1WBC:13.51091Hb:112.8g1P1T：1751091o入院诊断：急性胃肠炎。诊疗经过：患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。症状及临床指标明显好转出院。出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗2 .清淡饮食3 .预防感冒4 .不适随诊医师：急性胃肠炎病历模板（二）住院号:病案号：发病季节：处暑后内科：床姓名：年龄：52岁职业：农民民族：汉家庭住址或单位：邮入院时间：/8/30IAm病史陈述者：患者住院病案性另Ij:女婚况：已婚出生

10、地：XX国籍：中国编：402260病史采集时间：/80IAm可靠程度：可靠问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30+分钟。现病史：患者于入院前30分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、暧气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏脩语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物

11、2次，量约120g次。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁士-50岁，28-30家族中无传染病及遗传病史。体格检查T36.50cP86次/分R26次/分BP12的OmmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，

12、脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语额无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，

13、心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10-14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。2辅助检查：随机血糖：7.3mmo11;血分析示：WBC13.61091,RBC：3.95X101,Hb：q117g1,HCT:3451/1；P1T：323X101,1：20.8%,M：4.9%,G：74.3%；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC

14、O一2HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质：K+3.41mo11,C1112mmo11o入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎首次病程记录年8月30日IOAm,女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30+分钟。”于年8月30日IAm入院。病史特点如下：1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史;2、于入院前30十分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲

15、差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g次。3、查体：T36.50c,P86次/分，R25次/分，BP12080mmHg,舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音1014次/分。生理反射存在，病理征未引出。IO4、辅助检查：随机血糖：7.3mmo11;血分析示：WBC13.61091,RBC：3.95X10/1,Hb：117g/1,HCT:3451/1；P1T：323X101,1：20.8%,M：4.9%,G：74.3%；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBCO一2HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质：K+3.41mmo11,C1*112mmo11(综上所述，入院诊断：中医诊断：泄泻一食滞肠胃诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀酒，精神差。舌红，苔腻，脉滑。辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔