急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规.docx

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1、急诊脑蛛网膜下腔出血诊疗常规颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔称为蛛网膜下 腔出血，临床上通常将其分为外伤性与自发性脑蛛网膜下腔 出血两大类，前者由于颅脑外伤所引起，非本节研讨范围。自发性脑蛛网膜下腔出血又分为两类，凡出血部位开始 就在脑底部或脑表面上的血管破裂，血液直接流入脑蛛网膜 下腔者称为原发性脑蛛网膜下腔出血；如系脑实质内出血, 血液穿破脑组织流入脑室及脑蛛网膜下腔者称为继发性脑 蛛网膜下腔出血。【诊断标准】1.症状（1）各个年龄组均可发病：脑血管畸形破裂多发生在 青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动 脉粥样硬化而致出血者为多。（2）常见的发病诱因：用力排便、情绪激动、

2、重体力 劳动、饮酒、奔跑、咳嗽、性交等。（3）起病情况：绝大部分为突然起病，有些病例在发 病前有一侧搏动性头痛或眼眶痛。起病时症状如下。头痛：起病时虽可有各种各样的症状，但最常见的症 状是突然剧烈的头痛，始为劈裂样剧痛，以后变为钝痛或搏 动性痛。头痛的部位开始可能为局限性的，但很快变为弥漫 性的，并常伴有颈项及背部的疼痛。开始的局限性头痛是由 于病变处血管扭转变形及破损性出血所致。开始位于额部的 头痛往往提示出血来源于颅后窝，开始的头痛局限于一侧者, 其出血部位通常即发生于该侧血管。老年人的脑蛛网膜下腔 出血时常无头痛，可能与老年人对头痛反应迟钝，疼痛阈增 高有关。头痛持续时间一般在起病12周

3、后才逐渐减轻或消失。意识障碍：绝大多数病例在发病时立即出现意识障碍, 只有少数病例在起病12h内发生。意识障碍的程度及持续时 间与出血量、出血部位及脑损害的程度有一定关系，昏迷持 续的时间最短者只有56min0有些病人清醒几天后可再出 现意识障碍，可能由于再次出血或脑血管痉挛而引起。年龄 越大的病人意识障碍越多见，此因老年人原已有动脉粥样硬 化，有相对的脑供血不足，脑细胞功能差的缘故，一旦颅内 出血，颅内压增高，则发生脑功能障碍。呕吐：为本病历的常见症状之一，多为喷射性呕吐。惊厥：可发生在出血时或出血以后的短时间内。有人 认为，若出现惊厥，出血部分当在天幕上。精神症状：部分病例在意识恢复后有定

4、向障碍，有不 同程度的近事记忆障碍。少数病例可出现遭妄、虚构、幻觉、 妄想、躁狂等精神症状。亦有少数病例虽意识清楚，但较淡 漠、嗜睡、并有畏光、怕声、拒动、主动言语明显减少。个 别病例呈痴呆样表现。精神症状一般持续几周后逐渐恢复。 有人认为精神症状多由于大脑前动脉或前交通动脉附近的 动脉瘤破裂出血而引起。2 .体征(1)脑膜刺激征：是本病例主要体征，表现为颈项强 直，克尼格征阳性。颈项强直是脑蛛网膜下腔出血后血液刺 激脑膜所引起，其强直的程度与出血量有关，通常在起病数 小时，多12d内即迅速出现,少数可在发病后较晚才发生。 病人年龄越大，尤其是70岁以上的病人，其脑膜刺激征明 显减少。颈项强直

5、的消失时间不等，大多在起病后34周 消失。(2)偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲：引起的原因是脑水 肿、血液流入脑实质，或由于血块的压迫、脑血管痉挛。若 有显著的偏瘫及严重的偏身感觉缺失则提示出血来自外侧 裂中的大脑动脉的动脉瘤。而双侧肢体轻瘫则提示出血部位 靠近大脑前动脉与前交通动脉连接处，出血扩展至两侧颗叶。 早期出现的偏瘫、偏身感觉障碍则可能是脑水肿或出血进入 脑实质而引起，而以后出现的偏瘫，往往是由于脑动脉痉挛 所致。(3)眼底：脑蛛网膜下腔出血后，由于眼静脉回流发 生障碍，可显现一侧或双侧视盘水肿、出血、静脉充血、眼 内出血(视网膜出血、有时玻璃体下出血)。此由于视网膜 静脉回流受阻，而此时

6、供应视网膜的动脉血液并未减少，故 视网膜静脉及毛细血管发生破裂而出血。眼内出血有时可侵 入房水而致视力严重减退或永久性视力障碍。(4)神经麻痹：动眼神经麻痹提示为后交通动脉和颈 内动脉连接处的动脉瘤，尾组脑神经麻痹和脑干症状则提示 椎-基底动脉动脉瘤。3 .实验室及其他检查(1)脑脊液检查：血性脑脊液为本病最可靠的诊断依 据。出血后数小时进行腰椎穿刺，可见脑脊液压力增高，外 观呈均匀血性，镜检可见大量红细胞，开始时红细胞与白细 胞的比例与血中相似，通常为1万个红细胞有1个白细胞， 起病后12h或更久白细胞可增加，为无菌性炎性反应所致。 出血数小时后红细胞即开始溶血，离心后其上清液呈黄色 (黄变

7、症)。如无继续出血，12周后红细胞消失，约3周 后黄变症亦消除。脑脊液蛋白质含量常增高，这是由于红细 胞溶液释放出大量血红蛋白及出血渗出反应所致，通常可达 lgLo据估计脑脊液中每万个红细胞则蛋白质可增高15mgd 在出血后8-10d蛋白增多最甚，以后逐渐下降。脑脊液中 糖和氯化物含量正常。(2)颅脑CT扫描：常不易显出动脉瘤，但大多数病例 可显示局限的血液，提供出血部位的线索，有时还可确定出 血的原因，例如经静脉注射加强后，显示出血管畸形。对有 无脑内血肿、血管痉挛和阻塞性脑积水亦可作出评价。(3)脑血管造影：现多主张选择股动脉插管法做全脑 连续血管造影。借此既可明确动脉瘤的部位大小、单发或

8、多 发、脑血管畸形及其动脉和引流静脉的情况，又可了解侧支 循环情况，对诊断及手术治疗均有很重要的价值。【治疗原则】制止继续出血，防止继发性血管痉挛，除去引起出血的 病因和预防复发。1 一般处理绝对卧床休息46周，避免用力排便，消 除精神紧张及顾虑。2 .内科药物疗法(1)应用足量止痛药和镇静药，旨在保持病人安静休 息。(2)脱水药的应用：急性期由于出血、脑血管痉挛可 引起脑缺血从而导致脑水肿、颅内压增高，此时可应用脱水 药。最常用的为20%甘露醇注射液25Ond静脉滴注，每8小 时或每6小时1次。(3)防止再出血：常用的药物有氨基已酸、卡巴克络、 仙鹤草等。(4)防止继发性动脉痉挛：尼莫地平20mg, 3do3 .外科手术治疗对于颅内动脉瘤或血管畸形引起的脑 蛛网膜下腔出血病人，除高龄(60岁以上)或全身情况甚差， 病情甚为严重者外，一般均应手术治疗。