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1、直肠脱垂经会阴修复术Perineal Prothesis of Proctoptoma【适应症】1 .真性直肠脱垂，嵌顿不能还纳者。2 .直肠脱垂后，肠管已发生坏死或可疑坏死者。3 .经注射治疗等非手术疗法无效的重度直肠脱垂。【术前准备】1 .合并水、电解质平衡系乱的患者，术前必须予以纠正。2 .体质较弱者应少量多次输新鲜血或血浆等胶体，以增强机体抵抗力。3 .已发生嵌顿不能灌肠者，可口服甲硝噗0. 2g,每日3次，行肠道准备。4 .全身使用抗生素，以控制直肠脱垂坏死而并发的感染。5 .会阴部备皮。6 .插双腔导尿管。【麻醉】可采用硬膜外或气管内插管全麻。【体位】截石位，两腿外展，臀部加垫，使
2、会阴部充分暴露出来。【手术步骤】1 .切开直肠壁：术前必须对直肠脱垂以后，直肠和直肠子宫/膀胱陷凹的关系以及肛 门括约肌的关系有一个系统的了解（图1）,这样才能准确地切除肠管而又不损其他组织。取AlliS钳1把，将脱垂的直肠向下拉，显露齿状线（图2）。用1号线在肛门边缘的前后 左右各缝1针，一方面可以作牵引线，另一方面可作为以后缝合的标志。用刀或电刀距齿状 线1. OCm的直肠前切开直肠粘膜（图3、4）,直肠粘膜血管丰富，因此所有出血均应结扎或 用电刀凝止血。于直肠前壁沿粘膜切开线加深，切开直肠前壁肌层，先不切开直肠子宫陷凹腹膜，左手 示指插入两层脱垂肠壁之间，钝性分离两者之间结缔组织，并绕直
3、肠1周将脱垂的直肠壁切 开（图5）。2 .分离脱垂的直肠，切开直肠子宫陷凹腹膜：用数把止血钳夹住切开的脱垂直肠壁边 缘，用电刀将脱垂的两层肠壁之间的纤维组织切开（图6）,出血用1号线结扎或电凝止血。 将脱垂的直肠拉直，使突出的肠段延长1倍（图7）。小心、仔细触摸直肠前壁，于前方中央 直肠子宫陷凹的部位小心切开，直至暴露出光滑的腹膜，并切至直肠子宫陷凹的底部（图8）。 探查，将粘连的小肠或其他结构小心分开。3 .游离脱垂的乙状结肠：右手示指绕过乙状结肠下段，分离并穿过系膜（图9）,分离出 直肠上动、静脉，用3把止血钳离肠壁稍远处夹住，于近肠壁的两钳间切断，远端结扎。近 端先用7号线结扎，再用4号
4、线缝扎（图10、11）。4 .缝合、关闭直肠子宫陷凹：系膜处理完毕，用4号线缝合直肠子宫陷凹处的腹膜切 口。如果脱垂的肠管包括相当一部分乙状结肠，可以先在前方正中用4号线间断缝合腹膜切 口，然后再横行将腹膜和乙状结肠浆肌层缝合，即倒T型缝合（图11）,关闭腹膜腔。另一种方法：当直肠脱垂不十分严重时，直肠子宫陷凹如同疝囊。小心于前壁分离， 用AlliS钳提起陷凹底部，小心切开腹膜（图12）,用数把小止血钳提起腹膜切缘，示指伸入 腹膜腔探查，确信无粘连（图13）,于高位用4号线做荷包缝合（图14）,再用7号线予以结扎, 距结扎线0. 5cm处切除多余的腹膜（图15）。5 .缝合肛提肌，加强盆底：取
5、直角拉钩拉开肛门前方组织，左手伸入肛门，扪查、确 定肛提肌的位置，用AHiS钳将两侧肛提肌的边缘夹住向中央靠拢，用圆针7号线缝合肛提 肌（图16）o第1针的位置根据情况而定。自底部开始要尽可能往肛提肌深处缝，以增强缝合 后肛提肌的幅度（图17）o依次向上将肛提肌缝合（图18）。用剪刀纵行剖开脱垂肠管的前后壁，自下而上,直至齿状线平齐处（图18）,用右手示 指 插入肠腔以检查肛提肌缝合的松紧度。取圆针1号线，于中线部位分别将前后壁切开处的 顶端肠壁全层和齿状线缝合，作为标志线，亦可固定肠管，然后边切断肠壁边间断缝合肠壁 和齿状线（图19）,直至将脱垂的肠段完全切除（图20）,术毕进一步探查肛门吻
6、合口，以确定 通畅情况和肛门肛提肌的松紧度。切除、修复以后的肠管和周围各组织的位置如图21所示。6 .可保留肛管，以帮助排气、排液。【术后处理】1 .卧床至少在2周。2 .术后进流质或少渣食物，可口服石蜡油协助排便。3 .全身使用抗生素，预防和控制感染。4 .肛管1周后拔除。5 .注意观察腹部体征，以便及时发现吻合口漏。 齿状线 厂L Dentate linef(肠粘膜RtkCvIaI m9图1H肠干宫陷凹Rrctouterinr PolJhA夕齿状线)lalt Iinv数W相0;hf开线巧hM11 line叮若吻合为可吸收线缝合，可不用拆线。若为丝线缝合，术后1周拆除缝线图2图3图4It肠干官陷凹Btrrim MH(ah直肠腔Reetal il oln/* 图11I ? 未切开的直肠f官陷凹25rPC* o)enl rr用介的汽肠r-Aupfi/Closed reulerine Mch密 鬟A功开的在场子宫能眄於图14图15肛提肌IrVator ani图19
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