手术图谱资料：胆囊切除术.docx

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1、胆囊切除术Cholecystectomy【适应症】1 .急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。2 .慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。3 .胆囊结石。4 .慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。5 .胆囊良性肿瘤、息肉。6 .胆囊恶性肿瘤。7 .胆囊管发生病发，胆囊排空障碍症状较重患者。8 . Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。【术前准备】1 .慢性胆囊疾病患者多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予 高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。2 .急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡系乱者，术前予以纠正，给予晶体、 胶体，维持血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控

2、制存在的感染，要尽可能在做好术前准 备的前提下行手术。3 .术前插胃管。4 .手术区备皮。【麻醉】可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。【体位】平卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部。【手术步骤】1 .切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口（图1）。2 .探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔， 与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手示指伸入 网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病 变。探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带（

3、图2）,用适 当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线于浆肌层缝 一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出（图3）,使胆囊的体积缩小，结扎荷包。提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠 之间有粘连，可用剪刀剪开（图4）,直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊和十二指肠之间的 粘连完全分开。此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带（图5、6）。用纱 布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部 位放一块纱布（图6）o此时可以进一步探查胆总管，左手示指伸入网膜孔，拇指在外，两指 对捏探查胆总管内有

4、无结石，十二指肠乳头部位有无病变（图7）,同时探查胰头处有无病变 存在。3 .切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊颈开始的胆囊切除术，另一种 是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有 解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆 囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆囊动脉时较难。（1）从胆囊颈开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提，注意勿盲目钳夹以免 损伤胆总管（图8）。用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏ICm左右（图9）。向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开（图

5、10）,用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆 囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管（图11）。用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁， 要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。将胆囊管完全分离出来（图12）。注意上拉胆囊颈时, 易使胆总管上端成角，易误认为胆囊管而结扎（图13）,故上提胆囊颈时力量要适中，不可使 胆总管成角。取2把中号止血钳，一把距胆总管0. 30. 5cm处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把 止血钳，在两钳之间将胆囊管切断（图14）。残端先用7号线结扎，之后再用4号线贯穿缝扎 （图15）,以防线结脱落，胆汁外漏。继续向深部分离，可以找到胆囊三角区的另一重要结构一一胆囊动脉（图16）,继续分

6、离动脉周围的结缔组织，将其完全游离出来，并同时解剖出肝右动脉，进一步明确二者的关 系（图17）,尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住（图18）,于两钳之间将其切断，残端用7号线结 扎，并用4号线缝扎（图19）。一般应该先处理胆囊管后再处理胆囊动脉，也可以先分离出胆 囊动脉，处理完动脉后再分离胆囊管。操作中一旦遇到胆囊动脉出血，可以压迫肝固有动脉 以控制出血（图20）。胆囊动脉、胆囊管处理完以后，用尖刀距肝Icm的胆囊浆膜上，将切口向胆囊底由胆 囊体左侧延伸（图21）,如果炎症明显，可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆 囊，用止血钳向两侧及胆囊床分离，遇到出血予以钳夹止血，将胆囊自胆囊床上完整

7、分离下 来，注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合，予以包 埋。如果床面有渗血，可以填入几块明胶海绵，再间断缝合包埋（图22）。肝十二指肠韧带切 口，可以用1号线间断缝几针，以使其腹膜化，减少术后粘连。（2）从胆囊底开始的胆囊切除术：提起胆囊底部浆膜，距肝脏Icm切开浆膜（图23）,向 两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊，先行钝性分离两侧浆膜（图24）,分离到胆囊床边缘时提 起胆囊底，自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来（图25）,直至胆囊颈部。小心、仔细分离出 胆囊管（图26）,于其内上方分离出胆囊动脉，并靠近胆囊将胆囊动脉切断，用7号线结扎残 端，4号线缝扎（图27、2

8、8）e提起胆囊，距胆总管O. 3-0. 5cm处将胆囊管夹住切断，残 端先用7号线结扎，再用4号线缝扎。移走胆囊，用1号线将胆囊床两侧的浆膜间断缝合， 以包埋胆囊床。用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。4 .关腹：用干净纱布将手术野中的渗液吸净，于网膜孔放一根硅胶管引流，自右肋缘 下引出腹腔外，并将其固定于皮肤上（图22）,清理腹腔，清点器械、敷料，按常规缝合腹前 壁各层。【术后处理】1 .术后取半坐位，以利于手术区渗透液的引流。2 .持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃肠蠕动恢狂以后，可以拔除胃 肠减压管，进流质、半流质直至普通饮食。3 .禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。4 .全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。5 .腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增加，可以拔除引流管。6 .术后1周拆线。图8从胆囊颈开始的胆囊切除术切开肝十二指肠韧带图12胆囊动脉Cystic a.结扎的胆囊管LigHlrd cystic du*t图15图16图17图20图21图22从胆囊底开始的胆囊切除术!*ff _JCystic dueli醺T i残留的浆腴Residual Serz f图25-4 - J图26“结扎的胆囊动脉