医院守好医疗质量与安全底线工作管理办法.docx

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1、XX县人民医院守好医疗质量与安全底线工作管理办法为进一步加强医疗质量与安全管理，强化质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，建立医疗质量管理的长效工作机制，坚守医疗安全底线，消除医疗安全隐患，根据医疗质量管理办法，结合医院工作实际，制定本方案。第一章医疗质量与安全管理组织为加强组织领导，成立以院长为组长、分管领导为副组长，医院质量管理中心、医务科、安全管理办公室、投诉科、护理部、医院感染管理科、部分临床专家组成的医疗质量与安全管理领导小组。组长：副组长：成员：各医疗、医技科室主任、护士长领导小组统筹医院质量与安全管理工作，指导制定具体工作实施方案，定期讨论、研判、分析工作中存在的质量与安全风险，

2、督导科室整改落实情况。领导小组下设质量与安全工作专班:外科医疗：内科医疗：门急诊、医技：内科护理单元：外科护理单元：急诊、妇儿护理单元：工作专班按照医院质量与安全底线工作方案，督导检查各科室医疗质量与安全措施落实情况，及时发现工作中的风险隐患，对各科室报告的底线风险点进行排查、协调处置，定期总结、分析，形成分析报告。第二章检查形式一、依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量与安全检查，每月对全院临床医技科室的检查不少于1个轮次。二、不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。三、利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。四、根据年度或阶段医疗

3、质量与安全重点任务进行专项检查。五、邀请院外专家进行医疗质量与安全专项检查。六、针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量与安全检查考核中。第三章检查考核结果应用一、医院质量管理办公室、医务科、安全管理办公室、投诉科、护理部、医院感染管理科每月将检查考核结果提交分管领导并呈送院长。二、每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全管理委员会，进行研究分析，提出整改措施。三、通过科主任例会、护士长例会、科务会、纸质材料（反馈单）、医院0A公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。四、每月10日前将检查考核结

4、果汇总报医院质量管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。五、医疗质量检查考核结果月度排名前三位，给予通报表扬；排名后三位科室，责令科室拿出具体整改措施在科主任例会上进行汇报。第四章医疗质量与安全检查细则一、医疗质量与安全检查赋分原则说明（满分100分）（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。（二）电子病历书写规范质控点：10分。（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。（五）单病种、临床路

5、径管理：内、外科各为10分，其中单病种5分、临床路径5分。（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：1、医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。2、无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查

6、分数。医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况电子病历质量质控围手术期管理抗菌药物应用管理单病种临床路径质量指标质量活动科主任参会和医师培训情况总分全院重点内科45分（无介入手术科室）10分0分10分10分10分10分5分100分25分（有介入手术科室）10分20分（有介入手术科室）外科25分10分20分10分10分10分10分5分100分二具体检查方案（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况。1、医疗制度知晓情况（每次检查，准备5道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。2、医疗制度、技术操作规范、诊疗指南落实情况（每次检查，抽查以下制度落实情况中的5-10项）。（1）会诊制

7、度检查会诊后医嘱落实情况；检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现；检查会诊是否及时。（2）三级医师查房制度检查科室医疗分组是否有三级医师框架； 检查病历中是否有三级医师查房； 检查诊疗计划是否有上级医师审核确认；检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见；(3)查对制度检查医嘱下达后询问患者是否知晓主管医师检查病危、护理级别是否准确检查医嘱是否在病程记录中有记录说明(4)疑难危重病例讨论制度 疑难危重(三天内诊断不明、病重、病危病人)是否进行了讨论；是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认；讨论是否有主持人结论性意见。(5)值班、交接班制度对照排班表，落实排班情况，检查有无更改、有无

8、备案或三线人员是否明确； 询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员；对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接；检查值班人员是否符合资质。（6）医疗技术临床应用管理制度检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作；检查工作人员是否在授权范围内进行手术；检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论。（7）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度检查入院记录是否有患者签名确认；检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意；检查患者隐私保护情况。（8）分级护理制度检查护理级别是否准确；检查是否根据患者病情和自理能力选择护理级别。（9）危急值报告制度检查是否对危急值报

9、告及时处理；处理后有无病情记录。（10）死亡病例讨论制度检查有无死亡讨论记录；检查是否在一周内进行讨论。（11）处方制度根据药剂科每月处方点评情况反馈。（12）患者病情评估制度检查危重患者评估是否进行；新入院患者是否在入院24小时内进行了评估。(13)临床输血管理办法检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查；检查输血适应症、输血不良反应及输血评估情况。(14)医患沟通制度询问患者或家属是否知晓主管医师；询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格；询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁。(15)病历管理制度根据每月病案室检查结果反馈。(16)危重病人抢救制度检查病危、病重医嘱下达是否及时、合

10、适；检查抢救是否有上级医师参加； 检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。(17)危重患者收治、转科制度检查有无转出、转入记录； 检查有无告知患者、家属及签署意见；检查转出前是否有相关科室会诊意见。(二)电子病历书写规范质控点根据病案室每月电子病历质控情况反馈。（三）围手术期管理1、手术安全核查制度（1）检查三方是否进行了核查并审核确认；（2）检查核查是否在三个阶段进行。2、手术分级管理制度（1）检查病历中手术医师级别是否符合资质；（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定。3、重大手术审批报告制度（1）检查重大手术是否进行了科内讨论；（2）检查有无审批报告

11、。4、非计划再次手术管理制度（1）检查非计划再次手术有无科室讨论；（2）检查非计划再次手术是否上报；（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施。5、手术标示制度（1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示；（2）询问患者及家属是否参与了标示。6、手术知情同意书（1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说（2）询问患者是否由主刀进行的谈话；7、术前术后准备情况（1）检查术前是否按要求进行了常规检查（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等）；（2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称、诊疗计划等；（3）检查手术医嘱是否由参与手术者下达；（4）检查术后

12、首次病程记录、手术记录是否按时完成。（四）抗菌药物临床应用管理依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件要求，每月参考药剂科反馈情况。（五）单病种、临床路径管理1、单病种质量管理（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）；（2）治疗质量指标：好转率、病死率；（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；(4)常用指标：平均住院费用、手术费用。2、临床路径质量管理(1)效率指标：平均住院日、平均住院费用；(2)符合进入临床路径的患

13、者入组率250加(3)符合进入临床路径的患者完成率290%；(4)按临床路径管理病例占出院病例的比例(全院80%),各科室根据近三年完成情况动态确定；(5)变异率(30%)；(6)入、出院诊断符合率(290%)；(7)主要诊断填写正确率(295%)。(六)医疗核心质量指标1、全院指标，根据科室前3年运行相关数据，对照卫健委有关要求制定每个科室指标。(1)药品使用比例(医院有专项治理措施)；(2)平均住院日；(3)住院病患者死亡率-一手术患者死亡率；(4)病危重患者比例-外科手术比例(产科剖腹产率)；(5)平均住院费用；(6)大型设备检查阳性率。2、重点疾病、重点手术指标(1)十八种重点疾病：死

14、亡率；平均住院日；平均住院花费费用；好转率。（2）住院重点手术：术后死亡例数；非计划再次手术；平均住院日与平均住院费用。（3）其他科室重点疾病指标检查重点选择病历：疑难危重病例；科室最常见的2种疾病。检查指标：死亡率；平均住院日；平均住院费用；好转率。（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况1、检查科室是否每月进行医疗质量自查和改进；2、检查科室每月是否有科室质量汇总分析和整改措施，并体现质量持续改进；3、检查科室每季度是否邀请医务科、包保人员、分管领导参加一次科室质量与安全小组会议；4、科主任参加每月科主任例会情况：科室正主任缺会或他人替会按照科主任会议制度进行处罚;5、科室医师参加医院培训及相关会议情况：各科室有一人无故不参加院内培训或会议，一次罚款100元，连续两次以上者罚1000元。三 医疗安全管理要求（一）科室负责人是本科室医疗安全第一责任人，必须把