周围型肺癌的影像学诊断及鉴别诊断.docx

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1、周围型肺癌的影像诊断及鉴别诊断1 .概述：指发生于肺段以下支气管的肺癌;病因尚不明确，认为与吸烟、空气污染，长期接触镭等放射性物质有关。男性女性，男：女35:1；年龄大多数在40岁以上，5070岁最多见；近50年来肺癌发病率明显增高；早期多无症状，当发展到一定阶段可出现咯血、刺激性咳嗽和胸痛等，间断性痰中带血是其重要临床表现。2 .病理及组织学分型：病理上以肺组织周边形成肿块或结节为主要特征，大多呈不均衡伏壁式浸润生长。组织学分型：（1）小细胞肺癌；（2）非小细胞肺癌（腺癌最多，鳞癌次之，大细胞癌及类癌）；形态学分型：单发/多发结节型（根据密度分为实性结节、纯磨玻璃密度结节、混合磨玻璃密度结节

2、）、弥漫型。3 .影像表现：肿块的边缘特征：分叶征(I obu I ar)；毛刺征(spicular) /棘突征;胸膜凹陷征(pleura I indentat ion s ign);支气管血管集束征；瘤-肺组织交界面；肿块的内部结构：密度、钙化和强化方式；坏死及癌性空洞（cavity）;支气管充气征（aerated bronchus sign ）; 空泡征（vacuoIe s ign）o4 .影像表现-分叶征：分浅、深分叶，深分叶主要见于恶性肿瘤；血管或支气管经过相邻分叶之间的凹陷处进入结节内部，分叶之间的凹陷称为“支气管血管切迹”（特异性95. 2%）o病理：肿瘤的瘤细胞生长率不一致瘤内纤

3、维组织增生收缩或不同生长方向受支气管、血管阻挡所致；也可由多个致密结节融合而成。5.影像表现-毛刺征/棘突征：（1）长毛刺及短毛刺，短毛刺对诊断恶性肿瘤价值较高;(2)短毛刺：长约1-5mm,宽约1mm,数目较多且短而直，围绕肿瘤呈放射状排列。病理：病灶周围的小叶间隔水肿；病灶外围的小血管、小淋巴管、小支气管周围有癌性或炎性浸润；小血管、小淋巴管、小支气管阻塞或伴阻塞后扩张；这些结构向肿瘤排列形成毛刺一表现为瘤周放射状排列的细短小刺。6.影像表现-胸膜凹陷征：CT：结节与胸膜之间的条状及三角形影，局部胸膜无增厚粘连；当凹陷的胸膜从胸膜凹陷切迹处进入结节内部，此征对肺癌特异度为96. 5%。病理

4、:肿瘤内部纤维瘢痕形成。7.影像表现一支气管血管集束征：病理：肿瘤组织直接侵犯压迫邻近支气管血管，导致支气管血管结构狭窄、中断、包埋；反应纤维结缔组织增生显著可将附近血管拉靠向结节或将其卷入结节形成血管纠集征。.影像表现-瘤-肺交界面：光滑界面：少见肿瘤呈堆积式生长；肿瘤生长太快压迫周围肺实质形成假包膜；清楚毛糙：边界清楚,但有细小高低不平的突起，可部分或全周-84. 1%；肿瘤呈蟹足样浸润,与正常肺实质犬牙交错；瘤周肺实质炎症反应/瘤周的小血管及淋巴管癌栓形成；模糊：10%。；癌性浸润；癌性放射：癌索间肺泡受压、变扁、受浸润、肺泡腔变小，含气减少，与癌索密度差减小。9.影像表现-钙化：细小稀

5、疏、偏心性及不定型钙化多为恶性；同心圆形、包壳状或爆米花样钙斑，以及中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化等为良性钙化比较可靠的征象；发生率约10%；病理：癌灶内固有的瘢痕钙化；坏死区营养不良性钙化；肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着等。10.影像表现-空洞：特点：壁厚薄不均，内壁不整，可有结节，多为偏心性，其内一般无液平。壁厚：最厚为良性；5 mm,92%良性； 15mm或最薄部分；10mm , 95%为恶性，亦可有薄壁癌性空洞；最厚部分5 - 15 mm , 51%良性，49%恶性，故壁厚5 - 15 mm不能作为鉴别良恶性的可靠依据;病理：肺癌的供血动脉来自支气管动脉。供血血管受压或受侵破坏发生

6、闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。11.影像表现-空泡征：结节内小灶性透亮区,直径 5mm;主要见于早期直径小于3cm肺癌，病理类型腺癌多见；发生率24-48%。病理：癌灶内部分肺泡未受累及或癌细胞覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状态。12 .空泡 征(vocule s i gn):指 病灶内1 -2mm(或5mm)的点状透亮影,单个或多个,也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。空洞征：指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上

7、定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度W4mm倾向于良性，215mm倾向于恶性。13 .影像表现一支气管充气征：3cm以下的小肺癌，发生率约33%O病理：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，尚未完全破坏侵蚀支气管，使肿瘤内小气道未完全闭塞、甚至扩张，而表现为残留含气支气管影。14.影像表现-强化：净强化CT值：20HU提示恶性（敏感性100%,特异性76.9%）; 60HU良性结节；时间-密度曲线：肺癌

8、-逐渐上升,缓慢下降型。15.鉴别诊断错构瘤：肺部最常见的良性肿;肿瘤多呈圆形或椭圆形，边缘较光滑，可有浅分叶；病灶直径多小于或等于3cm;典型者有“爆米花样钙化、脂肪；肿瘤无强化或轻。16 .鉴别诊断结核球：好发于上叶尖后段及下叶背；边界清楚的类圆形结节，密度较均匀，可见斑块状或弧形钙化；周围有卫星灶,或纤维条影及肺纹理纠集等慢性纤维化改变；薄、厚壁空洞，内缘光整，空洞多靠近肺门侧；增强CT无强化或轻度环形强化。17 .鉴别诊断硬化性肺泡细胞瘤：中年女性多见；边界清楚的孤立性结节或肿块，边缘光滑，少数有分叶；可有钙化，发生率较高；增强后均勺或不均匀明显强化，典型的呈花斑样强化；部分可见空气新月征、晕征或贴边血管征等。18.鉴别诊断炎性肌纤维母细胞瘤：病灶呈楔形、类圆形或不规则；病灶边缘近肺门侧有支气管引流影，可见长毛刺，粘连呈桃尖征，部分可见刀割征；少部分可见液化坏死区；增强肿块较明显强化；经抗感染治疗病灶可吸收缩小。19.小结：50-70岁最多见，男性女；周围型肺癌早期一般无症状，其检出及诊断主要依靠影像学检查；边缘特征：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征；内部特征：偏心性钙化、坏死及癌性空洞、支气管充气征、空泡。