静脉用药集中调配工作检查工具表.docx

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1、静脉用药集中调配工作检查工具表（IOO分）市（区/县）：医疗机构名称：项目检查内容/评价标准检查方法分值评分标准果J结1.1从事静脉用药集中调配工作的专业技术人员资质符合要求，按规定接受继续教育。抽查3-5位工作人员，检查人员资质，检查培训考核记录。20人员资质不合格扣20分/人；继续教育不合格扣2分/人。人员管理1.2从事静脉用药集中调配工作人员，每年至少进行一次健康检查，健康体检项目在常规体检的基础上增加结核菌素试验、肝炎抗原抗体检测、肝功及胸部CT等检查内容，并存有健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。1检查健康档案

2、，查看健康体检项目。2.现场随机抽2-3名人员问询有无年度体检和体检时间，以及有无检查出患有相关疾病但仍然在岗工作的情况。6缺1人次扣2分；检查项目缺一项扣2分/人，本项扣完为止。检查出患有相关疾病但仍然在岗工作的，本项不得分。1.3静配中心洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18oc-26oc,相对湿度W70%o保持一定量新风的送入。1.现场检查调配室温度、相对湿度是否符合要求；检查温湿度记录（每日至少记录两次）与要求相符率。检查超标记录处置情况。2.现场在风机空调房新风人口和洁净区送风口检查有无新风送入。6现场对温湿度读数，不符合要求各扣0.5分；

3、温度、相对湿度记录与要求相符率100%不扣分，相符率95%扣1分，相符率90%扣15分，相符率低于90%扣2分，记录不全扣2分，有超标记录但无处置记录扣2分。无一定量新风送入扣2分。1.4洁净区应当持续送入新风。洁净室（区）与室外大气的静压差应10Pa,空气洁净级别不同的相邻房间之间的静压差应5Pao普通加药混合调配操作间与二次更衣室之间的静压差应5Pa;抗菌药物类、细胞毒性药物静脉用药调配的洁净区与二次更衣室之间应当呈5-10Pa负压差。1 .在工作状态下，现场查看气压监测设备读数是否符合要求。2 .抽查压差是否逐日记录。3 .检查超标记录的处置情况。6任何一项压差不符，扣3分。无气压记录扣

4、2分，记录不全扣13分，超标未处置扣1-2分。1.5所有仪器设备应有专人管理，定期维护保养，做好使用、保养记录。检查生物安全柜、层流台、风机、紫外灯等设备的使用记录。4无使用记录或记录不全，分别扣1分。1.6洁净区每月应当定期检测空气中的菌落数，并有记录。洁净区内至少每月检查一次，确认各种设备和工作条件是否处于正常工作状态，并有记录。1 .检查洁净区空气中和操作台的沉降菌检测报告记录，如果菌落数超标应有处置实施记录。2 .检查风机空调系统、生物安全柜、净化工作台、消毒设备及其工作条件是否处于正常工作状态的记录。4沉降菌检测报告，缺一个月扣2分，菌落数超标无处置一次扣3分，连续两月同一位置菌落数

5、超标扣2分。无风机空调系统、生物安全柜、净化工作台、消毒设备及其工作条件是否处于正常工作状态的记录，扣1分。药品与耗材1.7药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。1检查药品盘点记录，随机抽查3个药品的账务相符率。2.检查药品质量自查记录。3无月盘点记录扣3分，相符率不符，一个药品扣1分；无自查药品质量记录扣1分。洁消的理清与毒管1.8静配中心清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。洁净区应当每日清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。1 .现场检查各种清洁工具的洗涤方法和存放地点，清洁工具应固定存放并明确标识。2 .现场抽取1-2名工作人员询问洁净区每日清洁消毒程

6、序。3 .对照清洁消毒记录，查看消毒人员和消毒时间等情况是否与询问结果相一致。6无清洁工具的洗涤方法或洗涤方法不正确扣1分，控制区和洁净区的清洁工具未分开洗涤扣2分，未做到定位存放扣15分。洁净区无每日清场消毒记录扣1.5分，洁净区与非洁净区卫生工具混用扣2分，记录与问询情况不一致扣2分。1.9每日加药调配完成后，应及时清场并填写清场记录。每日调配前应确认无前次遗留物。1 .检查清场记录：清洁消毒、节余药品清点、医疗废物处理、洁净服清洁消毒、净化系统运行状态等内容。2 .现场检查清场情况：是否有遗留物品、遗留药品等与调配无关的物品；是否有卫生死角；清场记录是否完整。3清场记录内容不全，一项扣0

7、.5分。现场检查清场情况：遗留有与调配无关的物品、药品，扣1分；有卫生死角扣1分。质量与控制2.0药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列蜉脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或有影响成品输液质量风险的处方、用药医嘱，药师应拒绝调配，并作记录。检查药师审核用药医嘱的记录；检查干预措施和干预手段：不合理医嘱的用药反馈单等干预记录。6药师无审核用药医嘱记录与签名扣3分；药师对于不合理医嘱应及时与开方医师沟通处理，并拒绝调配、提出调整建议，无记录扣3分，直接打包发药扣2分。2.1静脉用药加药调配全过程应当严格

8、执行标准操作规程，完成调配后应及时清理，不得交叉加药调配或者多张处方同时调配，发现任何异常，应立即停止，待查明原因后，继续工作。1现场随机跟进1-2名人员从一更开始到成品输液传出，检查加药调配过程有无按照本单位制定的加药调配操作规程进行。2.现场检查完成调配后是否及时清理；是否存在交叉加药调配。3未严格执行加药调配操作规程，发现问题，一项扣1分。每完成一组输液的调配,应立即用蘸有75%乙醇无纺布清场,未及时清理扣1分；存在交叉加药调配扣3分。2.2应建立应急预案管理制度，以预防可能出现的危机情况。1检查应急预案，至少应包含停水应急预案、停电应急预案、细胞毒性药物破损溢出应急预案、信息系统故障应

9、急预案、空调净化系统故障应急预案、发生火灾应急预案等。2 .检查应急预案定期进行演练记录。3 .现场随机抽1-2名人员对应急预案进行实地演练。3缺一项扣1分。无定期演练记录扣1分,实地演练不熟练或者与应急预案不符的，依据检查人员评估，每项每人次酌情扣0.5-1分。2.3有成品输液质量检查标准，按规定进行质量检查，并有记录。1现场随机抽1-2名成品复核人员演示成品输液质量检查流程，检查内容应包括：标签内容与药品是否相符，药品分剂量及标识是否正确，成品输液是否完整无破损、无漏液，有无颜色变化、沉淀、混浊、分层、异物或者胶塞，各岗位操作人员签名（签章）是否齐全，确认无误后签名（签章）。2.检查质量检

10、查记录。6检查内容不全，缺一点扣1分；无质量检查记录扣1.5分，记录不全扣1分。2.4在静配中心内发生调配错误的输液，应当重新调配，因各种原因从病区退回未使用的成品输液，应销毁，不得再使用，并有记录。1 .检查调配错误记录及相应的处理措施，查看调配错误的输液有无销毁记录。2 .现场随机抽1-2名人员问询如何处置调配错误的成品输液。3查差错事故记录，无记录不得分，记录不完整扣1分，无处理措施扣1分。调配错误的输液无销毁记录，扣1分。问询结果与记录不一致的，扣15分。2.5发现成品输液出现沉淀、混浊、变色、分层、有异物的情况，均不得使用；成品输液有破损、泄漏、无标签或标签不清晰的不得使用，应查明原

11、因，按规定进行处置,并有记录。1 .检查不合格成品输液的处理记录，有无原因分析。2 .现场随机抽1-2名人员演示不合格成品输液处理流程是否与处理制度相符。2无不合格成品输液处理记录扣1分，无原因分析扣1分,记录不完整扣0.5分。现场演示与处理制度不符扣1分。2.6静脉用药调配每道工序完成后，药学人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。需更改调整时，修改人应在修改处签字。1 .检查各工序的信息系统记录或者纸质记录：（1）审方记录；（2）发药记录；（3）贴签记录；（4）排药记录；（5）核对记录；（6）混合调配记录；（7）成品复核记录;（8）包装记录；9）送药签收记录。

12、2 .现场提取3-5条医嘱完成各项操作后，检查系统各工序有无显3记录缺一项，扣0.5分。示相应人员签名。2.7静配中心负责人对成品输液质量负责，质量管理组织具体组织实施，并监测、自查静脉用药调配标准操作规程和质量管理制度的执行与改进，并有记录。检查质量管理措施、质量改进记录、月质量点评记录。3无质量管理措施、质量改进记录，月质量点评记录，每项扣1.5分。2.8静配中心调配的成品输液在临床使用过程中出现输液反应、药物不良反应，应查明原因，及时采取相应处置措施，做好记录。检查出现输液反应、药物不良反应所采取的处置制度，并检查相应记录。3无制度扣3分；有输液反应、药物不良反应记录，但未查明原因，无相应处置措施，扣2分。子息统理电信系管2.9静配中心应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统。检查药学专业技术电子信息支持系统的建立与完善情况：药物配伍审核、剂量审核、肠外营养药物处方审核、化疗药物处方审核等功能模块系统。10缺一项功能模块，扣5分。总分