骶髂关节痛定义、局部解剖、诊断与鉴别诊断、病因、易患因素及治疗措施.docx

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1、舐骼关节痛定义、局部解剖、诊断与鉴别诊断、病因、易患因素及治疗措施舐骼关节病变是产生慢性腰腿痛的重要来源之一，舐骼关节痛占所有腰腿痛患者的15%30虬因SIJP病因和机制复杂，且部分临床医师对SIJP的认识不足，致使该类疾病容易被忽视，造成漏诊。由于SIJP的临床症状、疼痛部位与腰椎疾病类似，导致很容易与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病相混淆，甚至被误诊。，希望能加深对该病的认识，减少漏诊及误诊，提高其疗效。定义及临床表现SIJP是位于能骼关节及其附近，可通过局部按压及能骼关节诱发试验诱发疼痛重现，并可通过向舐骼关节内注射局麻药得到缓解的疼痛。SIJP疼痛主要出现在臀部、大腿后外侧、腰部，部

2、分患者会出现腹股沟区、背部、腹部，大部分患者疼痛出现在膝关节以上,少数患者会放射至膝关节以下。临床症状主要表现为腰能部疼痛及一侧或双侧下肢痛，弯腰困难，患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅；严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。部分患者步行困难，患肢需拖行，表现为歪臀跛行步态，不能挺胸直腰。还有患者表现为由站立位转换为卧位时腰舐部疼痛，甚至躺下困难；S1JP伴随的麻木及感觉异常主要出现在大腿后外侧和小腿后侧。舐骼关节解剖能骼关节是微动半滑膜关节，前必是真正的滑膜关节，后方是肌肉韧带复合体，这些肌肉韧带复合体影响着舐潞关节的稳定，是脊柱和下肢应力传导的枢纽。能骼关节神

3、经支配来源主要是能神经背侧支，指出15S4后根的侧支支配舐骼关节背侧。舐骼关节腹侧神经支配来自14和15神经根的腹侧支。能骼关节腹侧神经支配尚存争议，解剖学上证实的节段性支配模式并不能解释能骼关节引起的疼痛常超出14S4支配范围，舐骼关节并非单纯地由一个节段性神经支配，这是SIJP临床表现呈现多样性和复杂性的原因。诊断与鉴别诊断SIJP诊断主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性注射等。在缺乏“金标准”的情况下，诊断性能骼关节内注射被认为是诊断的重要证据。能骼关节周围疼痛是该病主要的临床表现，钝痛多见，单侧多见，也可双侧痛。由于支配能骼关节的神经来源较为广泛,疼痛部位往往不一致；可伴有大腿

4、后、外侧、前侧疼痛，部分患者会出现腹股沟区疼痛，少数患者可出现小腿痛。查体对于SIJP的诊断非常重要，查体中SIJP诱发试验有很多种，包括能骼关节按压试验、骨盆挤压与分离试验等。其中主动直腿抬高试验要求患者仰卧位，主动抬起一侧或双侧下肢，如出现能潞部疼痛、下肢疼痛、肌力下降为试验阳性，当测试者用双手固定住患者骨盆后让患者再次直腿抬高患侧下肢，疼痛会明显得到改善。一致性最好体格检查是单侧舐潞关节按压试验，即患者取俯卧位，向前按压一侧舐骼关节，能诱发出疼痛即为阳性。影像学检查对于SIJP的诊断没有非常高的特异性和敏感性，尚无一种影像学检查方式可明确诊断SIJP,而且影像学表现和患者疼痛程度不成正比

5、。SIJP的影像学检查可为该病提供诊断线索，但经常无法定论，行影像学检查可以排除诸如“恶性肿瘤”“骨折”“感染”等特殊疾病。关节腔注射局麻药是确诊SIJP的重要手段，国际脊柱外科进展标准学会认为舐骼关节注射后疼痛减轻超过50%就可以认为疼痛来源于能骼关节。舐骼关节注射的诊断有效率为18%60%oSIJP的鉴别诊断主要有：(1)高位椎间盘突出：其引起的神经根性疼痛分布区与SIJP疼痛分布区重叠较多，行腰椎MRI检查可予鉴别；(2)梨状肌综合征：其疼痛位置位于下腰部或臀部，沿患侧大腿向下放射，由坐位起立时疼痛加重，不能久坐，查体示坐骨神经出口处压痛，可扪及条索状肿胀的梨状肌，较SJIP更靠外下，屈

6、懿内收试验(+),坐骨神经出口处压痛(+),Patrick试验也可为(十),坐骨神经出口处局部药物注射治疗可缓解；(3)腰椎小关节源性疼痛：主要为下腰部疼痛并可向臀部、大腿放射，很少至膝关节以下，与SJIP分布区有重叠，该类患者腰椎小关节处有压痛，部分患者可向臀部放射,腰部前屈或卧床症状减轻,腰部后伸或旋转症状加重；影像学检查常提示关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、骨赘形成、关节面骨侵蚀和/或软骨下囊肿等。腰椎小关节局部注射局麻药物治疗可缓解疼痛；(4)椎间盘源性腰痛：主要表现为腰痛，可伴有腹股沟区及大腿前侧牵涉痛，但无根性症状，疼痛分布区和SIJP有重叠；该病以中青年人多见，久坐后疼痛更为明显，

7、卧位可明显减轻；MRI常表现为椎间盘低信号(黑间盘)及纤维环后方出现高信号区；椎间盘穿刺造影时能复制出原疼痛；版关节源性疼痛：主要位于腹股沟区，常见病变同侧的臀部及膝关节疼痛，在负重或活动后加重。在行体格检查时髅关节主动和被动活动范围都因为疼痛而减小，被动的内旋活动经常受限最严重；查体显示腹股沟中点处压痛，“4”字试验（+）,髅关节撞击试验（+）,舐骼关节无压痛；髅关节MRI检查可明确诊断；腰臀肌筋膜疼痛综合征：临床表现为腰臀部疼痛，多为一侧发病，疼痛可放射至下肢外侧及后侧。病因及易患因素外伤、运动损伤、关节滑膜损伤、关节囊及韧带损伤、不正常的关节应力、关节软骨软化、软组织损伤及炎症、微骨折、

8、巨大的关节压力及剪切力甚至化脓性感染、肿瘤等都可以引起SIJP,但却经常找不到具体原因。围产期妇女容易出现SIJP,可能与怀孕后雌激素及松弛素的增高使孕妇韧带松弛、生产过程中机械损伤、孕妇体重增大、生理前凸增大等因素有关，该研究发现约54%孕产妇有能骼关节周围疼痛。双下肢不等长，步态异常也是导致SIJP重要原因，1Cn1的双下肢不等长会导致经能骼关节传导的力达到正常值的5倍，而不对称的压力会导致SIJPo腰椎融合术是造成SIJP另外一个重要原因，尤其融合至能骨时。治疗1保守治疗大部分SIJP患者可通过局部外用或联合口服非留体抗炎药等保守治疗得到有效缓解。骨盆带可以减轻SIJP,其原理是通过挤压

9、关节面增加了SIJP的稳定性，减少SIJP的活动度。2 .关节腔注射舐潞关节腔内注射局麻药及糖皮质激素可以有效缓解SJIP,在进行注射治疗时，由于能骼关节的不规则形状，且关节腔狭窄使从后方进针相对困难。在能骼关节的后下方，由于没有骨性遮挡，进针相对容易，且注射进去的液体可以分布至整个关节腔。Scho1ten等介绍，目前临床中普遍采用的是透视引导注射治疗，注射针自能骸关节后下方进针，为达到关节下部最佳透亮，球管需向头侧倾斜1015（或抬高床头），向对侧倾斜10-20oo超声引导下注射治疗SIJP,穿刺过程全程可见，且可减少患者及医生的放射线暴露。Perry等的研究中发现超声引导舐骼关节注射注射局

10、麻药及糖皮质激素治疗，进入能骼关节的准确率为88.2%oSIJP的疼痛来源除了关节处软骨、滑膜、关节囊外，还包括关节周围的肌肉、韧带、肌腱及骨组织。舐骼关节周围韧带是产生SIJP的重要来源，周围注射局麻药及糖皮质激素适用于大部分S1JP患者。在能骼关节囊及软骨周围都有痛觉神经支配，因此关节内注射和关节周围注射都可以达到缓解疼痛的作用。3 .射频消融治疗对于局部注射局麻药和糖皮质激素疼痛仍无法缓解的患者，可采用射频消融治疗，主要是对其支配神经进行毁损或直接对SIJP进行破坏。4 .融合手术治疗对于保守治疗6个月以上，疗效仍欠佳且体检时3项以上能骼关节诱发试验阳性的难治性患者，可进行舐骼关节融合手术治疗。能骼关节融合术包括开放式和微创两种，二者的临床效果相似，但微创舐骼关节融合术可显著缓解围术期疼痛，减少失血量，并改善躯体功能，缩短手术及住院时间，术后康复更快。总结能潞关节附近疼痛，多为单侧，能骼关节诱发试验可诱发疼痛，应予以高度重视。行影像学检查仅为排除“特殊疾病”，查体和舐髓关节注射局部麻醉药物对诊断SIJP更为重要。对于S1JP患者首选保守治疗，保守治疗无效患者可行能潞关节注射治疗，如症状仍无法缓解或经常反复发作，可行舐髓关节射频消融毁损神经治疗，疼痛仍然残存或再发，可行舐潞关节融合术治疗。