2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版(全文).docx

《2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版(全文).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版(全文).docx（67页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2021版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版（全文）慢性阻塞，的市疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担,具有重要的意义。基于我国实际情况并结合国内外慢阻肺研究进展，尤其是慢阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lungdisease ,GOLD ）颁布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策中华医学会呼吸病学分会组织专家先后编写制定了

2、慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）（1997年）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2001年）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）等，上述文件在临床工作和科学研究中均起到重要指导作用。2013年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时国际学术界对慢阻肺的认识也发生深刻变化。GOLD学术委员会对GOLD 2017进行了全面的修订，包括定义、发病机制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，GOLD 2018、2019、2020和2021分别在GOLD 2017版本的基础上进行每年的修订，其中不乏中国研究团队的贡献。为了及时反映国内外的研

3、究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性M疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会组织专家对慢性阻塞性M疾病诊治指南（2013年修订版）进行了修订。一、定义及疾病负担慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率5 。上述因素决定了慢阻肺存在明显的异质性。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响

4、患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。2007年，钟南山院士牵头对我国7个地区20 245名成年人的调查结果显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2% 6 。2018年,王辰院士牵头的中国成人肺部健康研究调查结果显示 我国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6% ,40岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿7 ,提示我国慢阻肺发病仍然呈现高态势。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因8 , 2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因9 。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟

5、率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升,预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾患者数超过每年540万人5 , 10 o二、病因及危险因素引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，宏观的概括为个体易感因素和环境因素共同作用。(-)个体因素1 .遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。cd -抗胰蛋白酶重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关11 ,迄今我国尚未见Cd -抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。某些基因(如编码MMP12、GST的基因)的多态性可能与肺功能的下降有关12,13 z全基因扫描显示妮古丁乙酰胆碱受体、刺猬因子相互作用蛋白(HHIP)等与慢阻肺或者肺功能相关14

6、。国际慢阻肺遗传学联盟最新的研究15 发现82个与慢阻肺有关的基因位点，不同的基因与慢阻肺的不同病理或临床特征关联，从遗传基因的角度支持慢阻肺存在异质性。2 .年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女性别之间的差异报道不一致，但是，有文献报道女性对烟草烟雾的危害更敏感6 , 16, 17 。3 .肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺的生长发育不良是慢阻M的危险因素口8, 19 。4 .支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病过程2

7、0, 21 。5 .低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用22, 23 。（二）环境因素1 烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因素6, 7 , 21 o与非吸烟者比较，吸烟者的肺功能异常率较高，第一秒用力呼气容积（FEV1 ）年下降率较快，死亡风险增加。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响子宫内胎儿发育和肺脏生长，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。2 .燃料烟雾：柴草、煤炭24 和动物粪便等燃料产生的烟雾中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化

8、合物等。燃烧时产生的大量烟雾可能是不吸烟女性发生慢阻肺的重要原因。燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用23 。改用清洁燃料同时加强通风，能够延缓肺功能下降的速率，减少慢阻肺发病的危险度25 。3 .空气污染：空气污染物中的颗粒物质（PM ）和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空气中PM2.5的浓度超过35 pg/m3时，慢阻肺的患病危险度明显增加26, 27 。空气中二氧化硫的浓度可随着PM的升高而升高，且与慢阻肺急性加重次数呈正相关28 o4 .职业性粉尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可导致慢

9、阻肺的发生。职业环境接触的刺激性物质、有机粉尘及过敏原等可导致气道反应性增高，通过这一途径参与慢阻肺的发病4 o5 .感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的重要因素，病毒和(或)细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期反复下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关6 , 21 o有学者观察到，慢性支气管炎增加发生慢阻肺的可能性，并可能与急性加重的次数和严重程度有关29, 30 o6 .社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异可能存在一定内在联系6, 7 。三、发病机制、病理学表现及病理生理改变(-)发病

10、机制慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。吸入烟草烟雾等有害颗粒或气体可引起气道氧化应激、炎症反应以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种途径参与慢阻肺发病。多种炎症细胞参与慢阻肺的气道炎症，包括巨噬细胞、中性粒细胞、以及Tc1、Th1. Th17和ILC3淋巴细胞等。激活的炎症细胞释放多种炎性介质作用于气道上皮细胞，诱导上皮细胞杯状化生和气道黏液高分泌；慢性炎症刺激气道上皮细胞释放生长因子，促进气道周围平滑肌和成纤维细胞增生，导致小气道重塑；巨噬细胞基质金属蛋白酶和中性粒细胞弹性蛋白酶等引起肺结缔组织中的弹性蛋白破坏，Td淋巴细胞释放颗粒酶穿孔素损伤肺泡上皮、导致不可逆性肺损伤，引发肺气肿。此外，自身免

11、疫调控机制、遗传危险因素以及肺发育相关因素也可能在慢阻肺的发生发展中起到重要作用。上述机制的共同作用导致慢阻肺的形成31 o（二）病理学表现慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管32 。在中央气道表现为炎症细胞浸润，上皮损伤，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周小气道病理改变包括:外周小气道（内径 2 mm ）的阻塞和结构改变，小气道的狭窄与管周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和过渡性细支气管的丢失32 - 34 。这些改变在早期的慢阻肺患者就已经存在。气道壁多种炎症细胞浸润（巨噬细胞、中性粒细胞、B细胞和T细胞等），增多的黏液分泌物阻塞气道管腔，引起固定性气道阻塞及

12、气道壁结构重塑。肺气肿导致附着在小气道周围的肺泡间隔破坏，使维持小气道开放的力量减弱。上述病理改变共同构成慢阻肺气流受限的病理学基础。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，外观灰白或苍白，表面可见大小不一的大疱。显微镜下可见肺实质破坏、呼吸性细支气管的扩张和破坏，形成小叶中央性市气肿为主的肺气肿改变。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺。在慢阻肺早期就开始出现肺血管的改变。轻-中度（GOLD分级12级）慢阻肺的肺小血管就存在血管内膜增厚。随着病情加重，平滑肌细胞增生肥大、蛋白多糖和胶原的增多使血管壁进一步增厚。在重度-极重度（GOLD分级34级）慢阻肺

13、中存在血管壁弹性纤维增厚、平滑肌增殖、血管壁炎症细胞浸润和肺毛细血管数量减少。慢阻肺晚期继发肺源性心脏病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。（三）病理生理改变慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。可伴有黏液高分泌、气道上皮纤毛功能障碍、全身的不良效应等。严重者可合并肺动脉高压、慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同时存在多种全身合并症，并与疾病严重程度相关。1 .气流受限及气体陷闭：进行性发展的不可逆的气流受限为慢阻肺病理生理的核心特征，表现为FEV1/用力肺活量（FVC ）及FEV1的降低，与小气道阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。气流受限使呼气时气体

14、陷闭于肺内，致肺过度充气和胸内压增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主要机制35 。2 .气体交换异常：慢阻肺的气体交换异常存在多种机制。气流受限致肺过度充气和肺容量增加，降低吸气肌肉力量；气道阻力增加导致呼吸负荷增加；两者的共同作用可导致呼吸负荷与肌肉力量之间的失衡，通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧血症常同时伴有高碳酸血症。这一系列的病理生理改变在慢阻肺急性加重时会进一步紊乱，导致患者出现严重的呼吸困难。3 .

15、黏液高分泌和纤毛功能失调：烟草烟雾和其他有害物质刺激导致杯状细胞数量增加，黏膜下腺体增大，进而出现黏液高分泌；吸烟可使柱状上皮鳞状化生，纤毛变短而不规则，引起纤毛运动障碍36 。黏液高分泌和纤毛功能失调是导致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴随气流受限37 。4 .肺动脉高压：随着慢阻肺的进展，慢性缺氧导致肺小动脉缺氧性收缩，内皮细胞功能障碍以及平滑肌肥大、增殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压的发生发展，进而出现慢性肺源性心脏病和右心衰竭，提示预后不良。临床表现、诊断及评估（一）临床表现1 .病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统回顾和合并症等。（1）危险因素：见上文二、病因及危险因素部分；（2 ）既往史：包括哮喘史20 、过敏史、结核病史38 、儿童时期呼吸道感染18 及呼吸道传染病