医院支气管哮喘的康复护理常规.docx

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1、医院支气管哮喘的康复护理常规一、概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作或加重，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如贻误治疗，随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。因此，合理的防治至关重要。（一）流行病学哮喘是全球性疾病，全球约有16亿患者，我国患病率为K4%,其中儿童患病率高于青壮年，城市高于农村，老年人

2、的患病率有增高的趋势。成人男女患病率相近，约40%的患者有家族史。支气管哮喘患病率在世界大部分地区正以惊人的速度上升，尤其是儿童支气管哮喘，已成为全球关注的公众健康问题和儿童最常见的慢性呼吸道疾病。许多地区在1020年哮喘患病率增加了1倍，全世界约25万/年哮喘患者死亡。其中年轻人占很大比例。我国儿童哮喘患病率为0.12%3.34%,平均1.54%,较10年前平均上升了64.84%。哮喘的危险因素主要包括遗传、肥胖、性别、变应原、感染、烟草烟雾、空气污染、饮食及其他因素。（二）支气管哮喘发病病因本病的病因还不十分清楚。目前认为哮喘是多基因遗传病，受遗传因素和环境因素双重影响。1遗传因素哮喘患者

3、的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘越近、病情越严重，其亲属患病率越高。有研究表明，与气道高反应、IgE调节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。2 .环境因素主要为哮喘的激发因素，包括：吸入性变应原：如尘蜻、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：如普蔡洛尔（心得安）、阿司匹林等。其他：气候改变、运动、妊娠等。（S）支气管哮喘的分类、分型1根据免疫学分型过敏性哮喘和非过敏性哮喘，以过敏性哮喘更为常见。过敏性哮喘又可分为IgE介导哮喘和非IgE介导过敏性哮喘，这是目前被广泛认可的哮喘病分类

4、方法。3 .根据发病诱因分类根据常见发病诱因的不同而将哮喘病分为过敏性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘、心因性哮喘以及某些特殊类型的哮喘（如月经性和妊娠性哮喘）等。4 .根据哮喘的病程分类根据哮喘的病程长短将哮喘病分为缓解期和急性发作期，然后根据缓解期和急性期的不同特点进行病情严重程度的进行分类5 .根据临床表现分类（1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。（2）慢性持续期：在哮喘非急性发作期，患者仍有不同程度的哮喘症状。根据临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分4级。（3）缓解期：系指经过

5、或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上。6 .根据病情严重程度分类临床上通常将慢性哮喘的病情依据严重程度分为四型：轻度间歇性哮喘；轻度持续性哮喘；中度持续性哮喘；重度持续性哮喘；根据患者是否有气道阻塞和阻塞的严重程度将哮喘病分为隐匿型哮喘、咳嗽变异性哮喘、难治性哮喘和脆性哮喘等。7 .根据发病的年龄分类婴幼儿哮喘（2岁以下）、儿童哮喘（312岁）、青少年哮喘（1320岁）、成年人哮喘（2060岁）和老年性哮喘（60岁以上）。8 .根据发病时间分类根据发病有无季节性可分为常年性哮喘和季节性哮喘。根据哮喘发病的昼夜变化又单独从哮喘病中分出夜间哮喘。二、临床表现（一）症

6、状1 .急性发作时症状典型表现为发作呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发缙等；干咳或咳大量白色泡沫痰。部分患者仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。2 .发作间歇期症状在此期患者常自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，无哮鸣音，但多数患者症状和体征全部消失。3 .咳嗽变异型哮喘的症状气道高反应性是支气管哮喘发病的基础，由于气道高反应性的程度不同，临床上出现的症状也就不一样，少数患者只表现为呼吸道过敏的症状，如反复咳嗽、定时的阵咳及刺激后的痉咳。这

7、些患者可以没有喘息，甚至没有干湿性啰音，但可能有变应性疾病病史，如湿疹、过敏性鼻炎或尊麻疹。其血清IgE可能升高，抗过敏药或平喘药有效。如果进行气道反应性测定（过去称支气管激发试验），可能会出现异常。这种以咳嗽为主要表现的哮喘，也称咳嗽变异型哮喘，往往起病较早，多在3岁前就有表现，如未经特殊处理，可以发展为典型哮喘，也可以一直表现为咳嗽变异型哮喘（二）发病特征1 .发作性当遇到诱发因素时呈发作性加重。2 .时间节律性常在夜间及凌晨发作或加重。3 .季节性常在秋冬季节发作或加重。4 .可逆性平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。（S）体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气

8、音延长。严重者可出现心率加快、奇脉胸腹反常运动和发缙。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。（四）并发症1 .下呼吸道和肺部感染哮喘患者约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发，由于呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。2 .水电解质和酸碱失衡哮喘急性发作期，患者由于缺氧、摄食不足、大汗等，常常并发水、电解质和酸碱平衡失调，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。3 .气胸和纵隔气肿由于哮喘急性发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，哮喘已并发的肺气肿会导致肺大疱破裂，形成自发性气胸。重症哮喘需要机械通气治疗时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡

9、破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。4 .呼吸衰竭严重哮喘发作造成肺通气不足、感染，治疗和用药不当，并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。5 .致命的心律失常哮喘急性发作时可出现致命性的心律失常，原因可能是由于严重缺氧，水、电解质和酸碱平衡失调，也可能是由于药物的使用不当。6 .黏液栓阻塞与肺不张哮喘急性发作缓解后可咯出支气管树状的痰，由黏液及嗜酸性粒细胞所组成。支气管因含有黏稠的痰液，在较小的支气管或细支气管内则经常可发现特殊的浓厚且黏稠的黏液栓黏液栓阻塞了细支气管，并因支气管壁增厚及黏膜充血，水肿形成的皱赞而导致肺不张。7,闭锁肺综合征哮喘急性发作时，由于痰栓

10、广泛堵塞了支气管，或频繁使用B受体激动剂造成气道平滑肌上B受体功能下调，如异丙肾上腺素，该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋B受体，而且还能引起B受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。8 .肺气肿、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病发生，与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液黏稠度增高等有关。9 .肺结核长期使用皮质激素导致机体免疫功能减退，可诱发肺结核，出现结核症状。10 .发育不良和胸廓畸形儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其原因是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长期全身使用皮质激素的患儿，有30%发育不良

11、。三、主要功能障碍（一）呼吸功能障碍哮喘急性发作时呼吸动力学改变，对患者呼吸类型及潮气呼吸时的压力波动产生了影响，哮喘重度发作时，最大呼吸流速，尤其是最大呼气流速明显受限，当残气量增加时，要使潮气呼吸过程处于最适当的呼气流速，其潮气呼吸还应处在最大吸气状态，由于VC的降低，呼气流速的受限，因而潮气量必然减少，患者要维持足够的通气，只能增加呼吸频率，因而形成浅快的呼吸形式。产生用力呼气，导致严重的气促。（二）通气/血流比例失衡和气体交换障碍哮喘时气道病理学的改变也引起肺泡通气/血流比例失调（在某些肺泡区V/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大,导致低氧血症，通气增加，PaCO2正常，甚至降低。重症哮

12、喘患者常见中度低氧血症。（三）循环功能障碍哮喘时由于过度充气，呼吸肌做功增加，胸内压波动幅度增大，影响循环系统。胸内负压增高可降低静脉的回流,最终将导致每搏输出量和收缩压的下降。患者通过增加心率以维持心排血量，胸内压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加，心电图有时可见右心劳损。（四）支气管哮喘伴发的精神障碍1情绪障碍型患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。2 .抑郁-妄想型可出现妄想。可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。3 .癫痛样意识障碍型多为短暂的意识丧失，类似癫痫小发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。四、康复评定（一）危险因素评估1宿主因素（1）遗传因素：目前认为哮喘为

13、多基因遗传与环境因素相互作用导致的疾病。据统计，哮喘的遗传度为70%80%,父母其中一方患有哮喘的儿童，其哮喘发病率是其他儿童的25倍。（2）肥胖：多项流行病学研究证实肥胖和超体质量可增加哮喘发生的危险性。肥胖患者的潮式呼吸时小气道关闭,导致肺泡与支气管的黏附破坏，气道狭窄加重。而且这种小气道的关闭还能导致局部低氧性肺血管收缩，引起肺间质水肿，继而增加支气管周围的压力。肥胖和哮喘之间关联的基础可能与慢性全身性炎症以及能量调节激素等有关。(3)性别：流行病学调查显示，男性是儿童哮喘的高危因素，我国2010年O14岁儿童调查显示，男女患病率比分别为167：1O和174：1Oo随着成长,在性别中的差

14、异随之减少，但最近研究显示成人女性患病比例可能超过男性。4 .环境因素(1)变应原：包括引起哮喘发生和发展各种特异性和非特异性物质。特异性变应原，如尘蜻、花粉、真菌、动物毛屑等。(2)感染：感染对哮喘的发病具有两方面的作用。一方面，在婴儿期接触一些病毒和非典型病原体，如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒和支原体等，可诱发哮喘的发生。另一方面，婴幼儿早期接触一些特定的呼吸道感染，可以避免哮喘的发生。特异性体质和病毒感染之间的作用十分复杂,强烈的特异性体质可能影响下呼吸道对病毒感染的反应，病毒感染可以影响变应性疾病的发生和发展。(3)空气污染：大气污染、汽车尾气(DEP),烟草烟雾和电磁烟雾等空气

15、污染使哮喘患者呼出气一氧化氮(FeNO)水平增加，降低第一秒用力呼气量(FEV1),增加哮喘的急性发作。(4)饮食：如抗氧化剂和n-3多不饱和脂肪酸摄入减少，n-6多不饱和脂肪酸增加可使哮喘和过敏反应性疾病增加；盐、冷饮、巧克力等食物摄入量增加亦可增强呼吸道高反应，从而引发或加重哮喘。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。(5)药物：阿司匹林，2.3%20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。患者症状多在用药后2小时内出现。普蔡洛尔等B受体阻滞剂，可因阻断B肾上腺素能受体而引起哮喘。(6)运动：约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘或

16、称运动性哮喘。典型的病例是在运动610分钟，停止运动后110分钟内支气管痉挛最明显，许多患者在3060分钟内自行恢复。剧烈运动后因过度通气致使气道黏膜的水分和热量丢失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高，导致支气管平滑肌收缩。(7)气候改变：当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。(8)精神因素：患者情绪激动、紧张不安、怨怒等都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮质和迷走神经反射或过度换气所致。哮喘发病的第一高峰期为014岁，第二高峰期为3040岁。(二)实验室及其他检查1血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类中性粒细胞比例增高。2,痰液检查