抗菌药物临床合理应用检查工具表.docx

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1、抗菌药物临床合理应用检查工具表2.1医疗机构抗菌药物临床合理应用督导检查评分表（60分）市（区/县）：医疗机构名称：工作内容工作要点查果检结一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求（8分）（一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求（8分）1 .医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。（2分）2 .制定本机构抗菌药物供应目录。（2分）3 .抗菌药物供应目录向核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门备案。（2分）4 .抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求。（2分）5 .抗菌药物备案目录和实际销售目录是否一致，如发现不一致品种且不能提供临时采购审批手续的，本大项不得分。二、加强抗菌药物临床

2、应用管理技术支撑体系建设（12分）（二）加强学科建设、人才培养（6分）5 .出台加强感染科、临床微生物室和临床药学等相关学科建设规划方案。（1分）感染科床位数一一张，临床微生物实际从业人员数一一人，抗感染临床药师人。6 .AMS工作组是否成立？提供成立文件和工作记录（2分）7 .制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方案。（2分）8 .制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。（1分）（三）加强医疗机构信息化建设保障抗菌药物临床应用管理（6分）9.制定加强医疗机构信息化建设方案，通过处方拦

3、截能力进行评价，检查有没有24h越级使用权限。发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。（6分）、/Jr*5*JU菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价（8分）（四）加强抗菌药物临床应用监测与评价（4分）10.参加国家抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。（2分）I1数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1分）12.根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。（1分）（五）加强细菌

4、耐药监测与评价（4分）13 .参加国家细菌耐药监测网，真菌病监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。（2分）14 .数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1分）15 .根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2023年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，工作组会议记录等）。（1分）四、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（30分）（七）加强特殊使用级抗菌药物管理（30分）16 .制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。（2分）17 .制定碳青霉烯类以及替加环

5、素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。（2分）18 .规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。随机抽查20份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。（4分）（每份0.2分）（结果：无一/20）19.检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。（6分）（发现一份使用特殊使用级抗菌药物，该项为0分）（结果：无/100）20 .对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。（5分）21.临床科室按要

6、求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查20份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。（6分）（结果：/20）22 .指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。（5分）五、加大公众宣传教育力度（2分）（八）加大公众宣传教育（2分）24 .利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。（1分）25 .对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。（1分）2.2.1 医疗机构抗菌药物临床合理应用督导检查评分表

7、（140分）（开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院）项目指标扣分标准得分（一）抗菌药物品种、品规数量要求（10分）抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，三级医院不得超过50个品种，二级医院不得超过35个品种，各类抗菌药物品种数复合规定要求。（复方磺胺甲嗯哇（磺胺甲嗯嗖与甲氧节唳，SMZ/TMP）.吠喃妥因、青霉素G、节星青霉素、5-氟胞嘘唳可不计在品种数内）符合规定10分不符合规定0分（一）医疗机构抗菌药物使用情况（抽取100份病历）（64分）11住院患者抗菌药物使用强度（18分）使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数x1OO（单位：DDD100A）综合

8、医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：口440得18分；口40得0分实际检查值：肿瘤医院：口430得18分；口30得0分实际检查值：儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：2018分；20得0分实际检查值：精神病医院：口（518分；口5得0分实际检查值：1.2住院患者抗菌药物使用率（18分）综合医院：口60%18分；口60%O分实际检查值：%（/150份）妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：60%18分；口60%O分实际检查值：%（/150份）口腔医院：口（70%18分；口70%O分实际检查值：%（/150份）肿瘤医院：口40%18分；

9、40%O分实际检查值：%（/150份）精神病医院：5%18分；5%O分实际检查值：%（/150份）1.3门诊患者抗菌药物处方比例（10分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：2010分；20%O分实际检查值：%（/100份）肿瘤医院：1010分；10%O分实际检查值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：25%10分；25%O分实际检查值：%（/100份）精神病医院：5%10分；5.0%O分实际检查值：%（/100份）1.4急诊患者抗菌药物处方比例（6分）综合医院：406分；口40%O分实际检查值

10、：%（/100份）口腔医院：50%6分；50%O分实际检查值：%（/100份）肿瘤医院：106分；10%O分实际检查值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科： 50%6分；50%O分实际检查值：%（/100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： 20%O分实际检查值：%（/100份）精神病医院：口10%6分；10%O分实际检查值：%（/100份）1.5病原微生物送检率（12分）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检 能达到3个指标12分 能达到2个指标6分 能达到1个指标2分率不低于40%;（实际值：）接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前

11、微生物检验样本送检率不低于50%;（实际值：_）接更特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%（实际值：_）（二）手术预防使用抗菌药物情况（30份病例）（66分）2.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（16分）预防使用抗菌药物比例=（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/1类切口手术抽取的总病例数）X100%I类切口预防使用抗菌药物比例 30%0分实际值：%（/份）2.21类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（14分）合理率=（I类切口手术前0.5-1.0小时内给药病例数/1类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100%14分 90%99.9

12、%10分 90%0分实际值：%（/份）2.3I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（12分）合理率=（I类切口手术疗程合理病例数/1类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100%12分 90%99.9%8分 90%0分实际值：%（/份），2.4I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（12分）合理率=（I类切口手术中品种选择合理病例数/1类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）X100% 100%12分 90%99.9%8分 90%0分实际值：%（/份）2.5冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10份）（12分）合理有1例不合理12分0分实际值：%(/20份)

13、2.2.2 医疗机构抗菌药物临床合理应用督导检查评分表（140分）（未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院）项目指标扣分标准得分（一）抗菌药物品种、品规数量要求（10分）抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，三级医院不得超过50个品种，二级医院不得超过35个品种，各类抗菌药物品种数复合规定要求。（复方磺胺甲嗯嗖（磺胺甲嗯哇与甲氧节唉，SMZ/TMP）.吠喃妥因、青霉素G、节星青霉素、5-氟胞喀唉可不计在品种数内）符合规定10分不符合规定0分（一）医疗机构抗菌药物使用情况（抽取100份病历）（68分）1.1住院患者抗菌药物使用强度（20分）使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数

14、）/同期收治患者人天数X1OO（单位：DDD/100人天）综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： 400分实际值：肿瘤医院 3020分 30O分实际值：儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）： 20O分实际值：精神病医院520分5。分实际值：1.2住院患者抗菌药物使用率（20分）综合医院 60%20分 60%0分实际值：%（/150份）妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院： 60%20分 60%O分实际值：%（/150份）口腔医院： 70%20分 70%O分实际值：%（/150份）肿瘤医院： 40%20分 40%O分实际值：%（/150份）精神病医院 5%20分 5O分实际值：%（/150份）13门诊患者抗菌药物处方比例（10分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不