医院2023年度质控检查结果.docx

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1、医院2023年度质控检查结果一、病历质控管理（一）亮点：L三级质控病历；2 .强化督查病历。（二）存在问题：L住院手术病历无术前讨论；3 .部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口 愈合等级出现漏填；4 .部分出院病历未进行尿常规检查；5 .部分病历医师签字潦草，无法辨识；6 .部分病历授权书欠规范，存在未填项；7 .部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8 .部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析 及补充诊断；9 .部分病历现病史书写过于简单。（S）建议：1 .国卫医发（2018） 8号文件要求“除急诊手术外，所 有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2 .建议

2、加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3 .建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具 体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4 .建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写 项；5 .建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记 录并分析、补充诊断；6 .建议加强医师签字规范性监控。二、护理质控管理(一)亮点：1 .医院重视；2 环境整洁；3 .制度齐全。(-)存在问题：L等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4 .急诊疼痛评估工具不全；5 .镇痛泵病人评估频率不正确；6 出海急救盒内无清单，无标识及登记；7 .病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8 .护士不清楚除颤仪是双

3、向还是单向；9 .仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故 障”或“改修”。(S)建议：1 .建立危重病人转运箱；2 .加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。三、院感质控管理（一）亮点：1 .医院重视；2 .环境整洁；3 .制度齐全。（二）存在问题：L等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4 .急诊疼痛评估工具不全；5 .镇痛泵病人评估频率不正确；6 .出海急救盒内无清单，无标识及登记；7 .病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8 .护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9 仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故 障”或“改修”。（S）建议：1 .建立危重病人转运箱；2 .加强急

4、诊急救培训及演练，提高应急能力。四、药事质控管理（一）存在问题：1 .门诊处方主要问题：适应症不适宜，用法用量不适宜, 抗菌药物处方无感染适应症开具抗菌药物；2 .抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;3 .在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用 记录，如更换抗菌药物、调整剂量等原因。（二）建议：L加强抗菌药物使用管理，尤其是要加强对医生规范使 用抗生素知识的培训；4 .辅助用药的使用要作为该院重点监控。五、临床检验质控管理（一）存在问题：L标本前处理不能监测跟踪；5 .统计功能不能满足质量指标的要求；6 .输血科无检验专职人员，无HlS病历查询系统。（二）建议：L检验科信息系统升

5、级,满足15项质量统计指标功能， 能对标本运送的每个流转环节实时监控；2,输血科接入HlS病历查询系统，实时监控输血效果评 价，提高输血病历质量。六、放射质控管理（一）存在问题：1 .存在有非主治医师以上人员发报告情况；2 .机器维修记录与维修工单要对应；3 .急诊报告有超过30分钟；4 .相应机房门口及登记窗口应张贴“辐射危害告知”。七、麻醉质控管理（一）亮点：L麻醉科规章制度完善，流程合理；2 .学习培训有计划、落实有记录；3 .规范开展麻醉与疼痛门诊。（二）存在问题：1 .药剂科工作人员没有参与到麻醉科药品管理；2 .麻醉不良事件或并发症发生时，没有及时向科主任或 上级医师请示汇报。（S

6、）建议：L按照质控要求，药剂科工作人员参与到麻醉科药品管 理中；3 .按照质控要求，麻醉不良事件或并发症发生时，下级 医师及时向科主任或上级医师请示汇报，使病情得到有效处 理。八、设备质量管理检查反馈（一）亮点：L制度很完善，有2个委员会和开会记录，有设备科专 职人员；4 .采购流程规范，档案及合同管理规范完整，资料齐全;5 .计量、PM维护、特种高压设备、高风险设备厂家检测 与校正、使用人员培训和使用前检查、在设备绩效分析、专 业人员培训、不良事件的分析等都做得规范、都有记录。（二）存在问题：L设备安装培训后，对参加培训的人员考核记录都要进 一步加强；6 .计量项目中的非强检项目，如血球分析

7、仪，作为设备 质控管理的要求，还是需要做计量。（S）建议：1 .新设备的培训考核需要加强完善；2作为设备质控的要求，非强检项目根据情况也需要做 计量。九、口腔质控管理（一）亮点：L消毒湿纸巾的广泛应用。（二）存在问题：L急救没有护理人员；2 .种植手术室布局欠合理、种植体、种植材料保管登记 欠规范；3 .没有岗位证，没有护理人员院感管理不符合相关的要 求。（S）建议:1 .重视口腔科护理人员的配备；2 .重视口腔院感与护理的培训学习；3 .重视口腔器械消毒灭菌技术操作规范。十、急诊与重症医学质控管理(一)亮点：L应急演练次数多，规模大，策划周详，过程逼真；4 .心肺复苏操作熟练规范。(二)存在

8、问题：1 .应急演练后存在问题无持续改进措施及落实；2 .电子病历现病史未写诱因及入院前诊治情况；3 .体外除颤未选择paddle模式确认室颤，除颤结束未 妥善安置好病人。(S)建议：L做好应急演练的总结，制定好改进措施及落实；4 .体外除颤还可以做得更熟练完整。十一、透析质控管理(一)亮点：1 .血液透析：(1)布局合理，环境整洁；(2)透析管理信息化程度高。2 .腹膜透析：(1)透析数据上报优秀；(2)质量控制规范。(二)存在问题：1 .血液透析：(1)阳性区域缺1台操作车，操作车标识不明显；(2)护士配比不足；(3)部分透析液细菌培养时间错误，第一季度内毒素 有超标现象，一台机器细菌达到

9、处理阈值未及时干预。2 .腹膜透析：(1)结构布局区域标示不足，腹透治疗室布局不合理；(2)操作治疗区恒温箱缺失；(3)缺乏独立腹透门诊。(S)建议：3 .血液透析：(1)配备阳性区域操作车专区专用，做好标识；(2)增加护士,减少医疗隐患；(3)加强透析用水的检测和干预。4 .腹膜透析：(1)增加结构布局区域标示，腹透治疗室建议搬至病 区；(2)操作治疗区配备恒温箱；(3)开设独立腹透门诊。十二、产科质控管理（一）亮点：L理论考试较好；5 .各项规章制度、规范做的较好；6 . DDI有预案。（一）存在问题：L产时记录不够完善；2 .病程记录存在拷贝现象；3 .人工破膜无操作病程记录。（二）建议：LDDl可进一步完善，做好登记工作；4 .可进一步开展临床路径；5 .组织科内人员学习病历书写规范，人工破膜后需写操 作记录。