2023北京市“双通道”试点药店申报表.docx

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“双通道”试点药店申报表（一）定点零售药店名称注册地址本地医保编码成为医保定点时间年月“双通道”试点医疗机构名称“双通道”试点医疗机构院区行政区划及地址与“双通道”试点医疗机构最近距离米法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人或实际控制人姓名联系方式身份证号国谈药经营服务的独立经营用房面积平方米具备零售经营权的国谈药品种数量是否有国谈药经营经验首次经营时间年月经营模式连锁直营门店口单体口连锁总部名称药学专业人员人执业药师人药店负责人姓名联系方式是否具备国谈药质量管理、储存、配送等条件及制度是否具备经营国谈药经验单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字：单位公章：年月日双通道”试点药店申报表（二）定点零售药店名称及公章:已具备零售经营权国谈药品种统计表序号药品通用名规格供应商名称生产厂商名称对应医保目录条目医保药品编码