2023老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识.docx

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1、2023老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)包括两个方面：深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PE)。VTE的发病率在年龄50岁的人群中的年增长率1%。，而在年龄80岁的人群中的年增长率达到6%。8%。1-3o大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾

2、病的老年人群给予足够的重视,在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。因此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据,制定老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识，希望为更多老年人群VTE防治提供指导建议(按照国际规定,60周岁以上的人确定为老年；我国

3、老年人权益保障法第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。1、老年人VTE的流行病学及危险因素1.1 老年人VTE的流行病学特征1.1.1 老年人VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据4-11显示,欧洲人群VTE年发病率介于1.04%o1.83%。之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28%o（2004年）逐渐攀升至0.48%o（2016年）12。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率1%。，80岁以上人群年发病率75岁以上老年人的VTE发病率是50岁以下成年人的710倍。1.1.

4、2 老年VTE患者的死亡率既往数据13-17显示,老年人VTE的30d和1年死亡率分别为10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断,因此，在结合尸检数据后,老年人VTE的30d内死亡率可高达30%,死因大多为PEo美国一项多中心研究18发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%,但即便如此,老年VTE患者中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻VTE患者。1.1.3 老年患者VTE的复发率老年VTE患者接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年VTE的复发率较高，且随着时间延长复发率呈逐渐升高趋势，它所带来的风险及社

5、会负担仍居高不下。因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。1.2 老年人VTE的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已达成广泛共识。随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE患者中,通常可识别到几个不同的危险因素19-26。1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤,可能是老年人VTE高发的原因之一。1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性B中瘤

6、等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素，因而更易发生VTE;衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。1.2.3 内科疾病及恶性肿瘤内科基础疾病随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时，恶性B中瘤与VTE的关系密切而复杂，VTE不仅是肿瘤患者常见的并发症，有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。1.2.4 患者认知水平认知水平降低是

7、老年人群VTE的重要危险因素。随着年龄增长，部分老年人理解力和判断力下降，对知识接纳能力差，造成对VTE治疗的依从性差，导致治疗周期不足、VTE复发风险增加。推荐意见11-1老年急性VTE患者,建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查1-3对无明显诱因的老年VTE患者,推荐进行性别特异性恶性W瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE

8、患者，建议进行易栓症筛查2、老年人VTE的风险评估目前缺乏老年人VTE相关风险因素的研究，也没有专门针对老年人VTE的评估方法。应参照、借鉴既往的VTE相关指南以及一些不同专业背景的专家共识等，对老年人VTE的风险进行评估。研究3,19,27-32表明,VTE风险与高龄相关，随着年龄增长呈指数增长。老年人可能因各种基础疾病问题进一步增加发生VTE的可能性。恶性肿瘤患者本身大多处于高凝状态，19%30%的VTE患者合并有恶性肿瘤，老年VTE患者发生恶性肿瘤及隐匿性癌并不少见。另外，肿瘤手术治疗和化学药物治疗也容易诱发VTE的发生。高体质量指数与老年人VTE的发生呈明显线性关系，肥胖老年人发生VT

9、E的风险比非肥胖老年人增加2倍以上。老年人VTE的其他风险因素包括：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3d、易栓症、近期外伤(特别是馥关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等)、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情时代，老年人COVID-19相关VTE仍要引起足够重视。多项研究15,24,33-36表明，感染、入住重症监护病房、机械通气、长时间卧床等多个危险因素的叠加，老年C0VID-19患者发生VTE特别是致死性PE的风险

10、极大增加。中国已进入老龄化社会，庞大的老年人群体中不仅包括住院的老年患者，还包括居家、养老机构等中的普通老年群体，这些都是VTE的危险人群，应该引起全社会的广泛关注和重视。亟待制定一种简易、有效的VTE风险评估模型，它不仅能对老年人进行具体的风险评分，又能通过一些危险因素的预警有效筛查出老年人群中的VTE高危群体，从而制定相应的预防措施、提出转诊建议或者进一步的检查或检验，有效提高VTE的防治效率，减轻社会和医疗负担。推荐意见22-1非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此量表包括11个危险因素，按照Padua评估的不同分值，将VTE风险分为：低危（O3分）和高危（4分）

11、。该评分量表将年龄70岁作为危险因素之一，尽管该评分量表存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的量表2-2手术老年患者建议选用Qprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此量表包括38个危险因素，按照Caprini评估的不同分值，将VTE风险分为：低危（01分）、中危（2分）、高危（34分）及极高危（5分）3.老年人VTE的预防近20年的循证医学证据15,24,33-61表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置(intermittentpneuma

12、ticcompression,IPC)、抗血栓袜和足底静脉加压泵；药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。推荐意见33-1根据老年患者的VTE风险评分分级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动等基础预防为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，若有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危或极高危的老年人群,若无抗凝药物应用禁忌证,建议机械预防与药物预防联合应用3-2基础预防是预防VTE的最基本方法：3-2-1合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持

13、大便通畅3-2-2多饮水：每日饮水1500m1左右，心脏病、肾脏病疾病患者在此基础上适当减少饮水量3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定者；踝关节不稳或踝部骨折未愈而未作内固定者；罹患骨关节肿瘤者；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。3-2-4若无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20-30cmz避免膝下放置硬枕和过度屈能3-2-5戒烟(注意避免吸入二手烟)，避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜3-3实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防

14、：3-3-1充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能3-3-2下肢局部情况异常z如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等3-3-3新发的DVT、血栓性静脉炎3-3-4下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数(ank1e-brachia1index,ABI)的检测，若ABI0.5,则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎3-3-5严重的下肢水肿患者慎用，应查明病因并权衡利弊后应用3-4住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指

15、导，同样包括机械预防和药物预防两部分3-5应对老年患者及其照护者进行VTE预防相关知情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义、可能的不良反应等4、老年人VTE的临床表现4.1 DVT老年人DVT的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀、疼痛程度往往较轻,超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静

16、脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿）。DVT慢性期可发生深静脉血栓后综合征（postthromboticsyndrome,PTS）,其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转,下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。4.2 PE老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见,PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老年人PE和