2023肺静脉狭窄诊治中国专家共识(1).docx

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1、2023肺静脉狭窄诊治中国专家共识摘要肺静脉狭窄是临床上较少见的肺血管疾病，病因多样，一般分先天性和获得性，症状不典型，早期诊断困难，误诊率较高，需临床重视。严重多支肺静脉狭窄可发展成肺高血压，甚至右心功能不全，必需临床干预改善症状和预后。目前对肺静脉狭窄的诊断和治疗国内外尚缺乏统一指导和规范。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家编写了该共识，涵盖了肺静脉狭窄流行病学、发病机制、诊断与治疗、随访管理等各个方面，旨在规范该疾病临床诊疗，优化全程管理，改善患者临床症状与预后。正文肺静脉将经过肺循环后的氧合血输送至左心房，肺静脉狭窄(pu1monaryveinstenos

2、is,PVS)是指各种原因导致肺静脉管腔狭窄所引发的一系列疾病。PVS严重程度取决于管腔狭窄程度、狭窄分布范围及病变累及支数。PVS可引起肺组织节段性淤血/水肿、上游肺动脉灌注降低、肺通气血流分布异常。随疾病进展，病变相应侧肺小动脉逐渐出现继发性病理改变，最终导致混合性5市高血压和右心功能不全。PVS临床表现缺乏特异性，易与其他呼吸系统疾病混淆；同时，对PVS临床认识不足会导致误诊率高、诊断延迟，并造成治疗方向偏差，致疾病进展和病情恶化。为进一步规范我国PVS的诊断和治疗，改善患者预后，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内心血管和呼吸领域相关专家,基于国

3、内外有关PVS诊断与治疗的研究进展和经验，结合我国国情和临床实践，撰写此部中国专家共识，以期提高我国PVS诊治水平。PVS的定义和分类一、PVS的定义PVS是指各种原因造成的肺静脉管腔狭窄导致肺静脉回流受阻所引发的一系列疾病。2017年美国心律协会（HRS）/欧洲心律协会（EHRA）/欧洲心律失常协会（ECAS）/亚太心律学会（APHRS）/拉丁美洲心律学会（SO1AECE）专家共识将PVS定义为肺静脉或肺静脉分支的管腔直径减少，分为轻度狭窄（减少50%）、中度狭窄（减少50%70%）以及重度狭窄（减少70%）1,此外，对于涉及弥漫、多支血管狭窄,需综合考虑血流动力学受损情况、狭窄程度及临床结

4、果。二、PVS的病因学分类根据病因可将PVS分为先天性PVS（congenita1PVS,CPVS）和获得性PVS（acquiredPVS,APVS）20CPVS包括原发性PVSx肺静脉发育不良或缺如及肺静脉异位连接伴狭窄等，一般而言，多支重度狭窄和闭塞或合并其他先天性心脏畸形患者多起病早，病情重，以婴幼儿居多；而孤立性（单纯性）CPVS起病相对较晚，常见于儿童和青少年3,4OAPVS多继发于心房颤动射频导管消融术后、纤维纵隔炎（fibrosingmediastinitis,FM外科肺静脉修复术后、结节病、胸部放疗、恶曲中瘤浸润、纵隔肉芽肿和肺移植术后5,6,7,8,9o其中，外科手术(如完全

5、性肺静脉异位连接矫正术、肺静脉板障术、Fontan术等)后和心房颤动射频导管消融术后发生的PVS又归为医源性PVS10oPVS的流行病学CPVS是一种由先天性肺静脉管腔狭窄或闭锁导致肺静脉血液回流受阻引发的先天性心脏病(congenita1heartdisease,CHD)z由Reye11于1951年首次报道。CPVS相对罕见，占所有CHD的0.4%,尸检资料显示其患病率为0.5%,2岁的儿童中其发病率为0.0017%12o先天性多支PVS常与唐氏综合征和房室共同通道等遗传性疾病相关联13,其次是Smith-1em1i-Opitz综合征14肺静脉异位连接修复术后,15%50%的患者可能发生PV

6、S15z16J7z18o严重CPVS往往预后不良，总体死亡率46%58%19,20,21,220心房颤动导管消融术是成人APVS最常见的病因。PVS的发生与消融术式和消融能量类型(射频导管消融、冷冻球囊消融等)、术者经验等相关。由于部分患者症状不典型，存在一定漏诊率，不同文献报道的发生率存在较大差异。据统计心房颤动射频导管消融术后PVS总体发生率为1%3%23,24o一项对全球181家心房颤动射频导管消融临床中心进行了调查的研究显示心房颤动射频导管消融术后中重度PVS发生率为1.63%,其中肺静脉闭塞(pu1monaryveinocc1usionzPVO)发生率为0.24%25o随着消融技术进

7、步和术者对PVS认识的提高，术后PVS发生率显著下降26,但由于术后随访率低、缺乏无症状患者的临床和影像学随访资料等，其真实发病率可能被低估27o因此，有学者建议消融术后出现呼吸道症状的患者应完善影像学检查（如肺静脉增强CTXFM是APVS另一常见病因6oFM是一类罕见的纵隔内纤维组织良性增生性疾病，呈地域性，具体发病率不详。FM导致肺血管狭窄预后较差，根据累及肺血管类型分为动脉型、静脉型和混合型，肺静脉累及较常见281国外研究显示FM患者确诊PVS的平均年龄为20-40岁290在我国有FM导致儿童PVS的病例报道30oPVS的发病机制和病理生理一、PVS的发病机制根据发病机制PVS可分为3类

8、：先天性、医源性（如心房颤动射频导管消融术、外科术后吻合口狭窄等）和外周组织压迫性（如FMx肿瘤等CPVS的发病机制目前仍不清楚,有研究发现EI2AK4基因（也称GCN2）可能与肺静脉严重狭窄和肺静脉闭塞相关31,但至今尚未发现CPVS的明确致病基因。唐氏综合征和脏器异位综合征等染色体疾病患者中CPVS相对多见，推测在胚胎发育期由于肺静脉生长信号通路中断，患儿出现新生内膜损伤，肌成纤维母细胞增殖并迁移沉积在血管内膜下，细胞外基质合成增多，导致管腔狭窄或闭塞32o分子水平上，受体酪氨酸激酶、转化生长因子轿口哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mamma1iantargetofrapamycin,mTOR)信

9、号通路已被证实参与CPVS的发生发展。有学者通过免疫组化染色，发现CPVS患儿肺静脉血管内皮生长因子受体2、血小板衍生生长因子受体表达水平显著增加33,二者作为受体酪氨酸激酶家族重要成员，在肌纤维母细胞的增殖、迁移中发挥重要作用。转化生长因子则参与了血管内皮细胞向肌纤维母细胞表型转换34o而血管中膜平滑肌细胞中mTOR信号通道激活使其由收缩型转化为合成型,引起肌纤维母细胞迁移、增殖35因此，CPVS可呈多支、多段分布，病程中狭窄可进行性加重，甚至管腔闭塞。心房颤动导管消融术所致PVS多与消融术式、消融部位和射频能量相关。高能量和长时间消融与PVS发生可能存在正相关36oPVS是术中多因素共同作

10、用的结果，越靠近肺静脉口及长时间、高能量的环状消融，对肺静脉内膜的物理化学性损伤越大，PVS发生率越高。中国成人肺静脉-左心房入口处直径为1218mm,呈扁圆状。自身肺静脉入口直径10mm,存在中间静脉、肺静脉过早分叉等解剖变异，以及肺静脉高度反应的患者更易发生PVS37o心房颤动射频导管消融所致PVS的特点为：狭窄多位于左心房-肺静脉连接处消融部位的肺静脉内膜出现局部增生和胶原沉着，伴内膜纤维化、平滑肌细胞增生和血管收缩；部分患者肺静脉管腔可完全闭塞，相应肺小动脉出现类似肺动脉高压样改变38,39oFM起病隐匿，是一组由增生的纵隔纤维组织包裹、浸润和压迫邻近纵隔结构，导致肺血管、上腔静脉等纵

11、隔内大血管和支气管狭窄，甚至使食道受压，引起相关症状的临床症候群29,401病因包括感染性疾病（组织胞浆菌病、曲霉菌病、毛霉菌病、隐球菌病、肺结核等）、结节病、自身免疫性疾病（免疫球蛋白G4相关疾病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）以及放射治疗等41,42,43z44,45,也有部分患者临床难以寻找病因，表现为特发性FMo欧美人群中FM病原学多与组织胞浆菌和真菌感染有关46,亚洲人群尤其中国西北地区超过半数患者有结核/非结核分枝杆菌感染史28o研究表明FM患者存在潜在基因易感性47,可在特殊环境或职业暴露下发病。1iu等43发现结核相关性FM更易向双侧肺门部纵隔延伸。由于双上肺静脉近中端及肺叶

12、动脉位置更靠近肺门，因此较早累及，且更严重，相应支气管也易出现受压和狭窄。应当指出的是，部分FM相关性PVS患者因炎性细胞浸润血管外膜，可出现慢性炎症样改变。二、PVS的病理生理PVS的病理生理改变包括:（1）不同的肺静脉和属支狭窄位置和引流分布范围可出现相应肺组织节段性肺淤血/肺水肿,甚至一侧或双侧漏出性胸腔积液。（2）PVS导致病变上游肺动脉灌注降低或减少，健侧肺或肺叶代偿性供血增加，肺通气血流分布异常，患者活动耐量下降，如病程迁延，患侧支气管肺泡萎缩，可致患者肺功能下降。（3）左心房-肺静脉连接处PVS者，由于远端叶内或叶则支、吻合血管支以及体静脉侧支异常开放或增生，新生血管反复破裂出血

13、；多段PVS者，狭窄远端肺静脉压力异常增高致肺静脉毛细血管侧易破裂出血；病程晚期肺叶动脉供血减少，相应支气管动脉大量代偿供血，支气管静脉回流增加，如破裂也可致出血。以上情况均能引起患者反复咯血。（4多支PVS或PVO使左心房回心血量减少，随病程进展左心房容积相对减少，左心房充盈压增高，左心室顺应性降低。（5）多支重度PVS或PVO可出现肺静脉高压和左心相关性肺高血压，如在病程早期解除狭窄，能逆转肺高血压，病程迁延者肺小动脉发生继发性病理改变，出现混合性肺高血压，可致右心功能受损甚至死亡。PVS的诊断及程度评估一、PVS的临床症状PVS的临床症状缺乏特异性，表现为咳嗽、进行性呼吸困难、运动耐量下

14、降、咯血、晕厥、反复肺部感染和胸腔积液等2,19,48,症状严重程度取决于病因、病程、病变累及支数、狭窄位置、狭窄程度和范围、侧支建立情况及临床合并症等。一项纳入了124例PVS患者的研究发现，管腔狭窄75%的PVS患者中,82%出现临床症状490PVS因症状不典型，往往延迟诊断或漏诊和误诊。临床有PVS误诊导致患者接受长程和大剂量抗生素治疗（误诊为肺炎抗凝治疗（误诊为肺栓塞抗痛治疗（误诊为肺结核），甚至外科胸腔镜活检或肺叶切除（误诊为胸部肿瘤）的报道50O因此，PVS的临床筛查和诊断尤为重要。二、PVS的影像学检查及其优缺点1 .常规胸部X线片：仅提供PVS间接征象，包括（1）节段性肺叶水肿

15、或胸腔积液X2）后期出现肺高血压表现（肺动脉段凸出、右心扩大等）X3）FM所致PVS多伴肺不张（支气管受压的表现X有学者将FM的影像学表现总结为FM二联征（肺高血压征象和肺不张征象）和三联征（肺高血压征象、肺不张征象和单侧胸腔积液征象）28o2 .经胸和经食道超声心动图:超声心动图可评估4支肺静脉-左心房开口及近心端管径大小和肺静脉引流部位,肺静脉血流频谱、流速、跨狭窄压差,以及心内结构、心腔大小等，并估测肺动脉收缩压。主要用于病例筛查和术后随访。婴幼儿或儿童CPVS且合并其他先天性心脏畸形患者可首选超声心动图3,51超声心动图显示的PVS直接征象有：（1）肺静脉与左心房连接处呈管状或隔膜状狭

16、窄伴管壁回声增强；（2）肺静脉多普勒血流频谱正常三相层流频谱消失，代之以单向双期湍流，且峰值流速1.6m/s;（3）慢性肺静脉闭塞性病变通常无血流信号。3 .肺灌注显像：可用于诊断肺血管病变，评估肺血流灌注，并排除气道阻塞性病变。肺静脉狭窄程度的判断标准如下，肺灌注显像无充盈缺损，提示肺静脉轻度狭窄；灌注显像呈轻度充盈缺损，提示肺静脉中度狭窄；灌注显像呈中度或以上充盈缺损，PVS多为重度521肺灌注显像结果会受到同侧肺静脉血流代偿、侧支形成及上游肺动脉血流分布异常（如分支血管挛缩、狭窄或栓塞）等因素影响，因此仅用于PVS筛查和手术前、后肺血流灌注分布评估，不作为确诊依据。4 .肺静脉CT血管成像（CTangiography,CTA）和肺静脉磁共振血管成像（magneti