2023颅外颈动脉斑块钙化与脑血管缺血的系统评价和Meta分析.docx

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1、2023颅外颈动脉斑块钙化与脑血管缺血的系统评价和Meta分析尽管管腔狭窄长期以来一直是用于颈动脉粥样硬化风险评估的主要成像特征口,超声成像可以改善对特定斑块特征的识别，这些特征赋予急性缺血性卒中较高的风险2-4。大多数研究表明CTx磁共振检查发现的斑块内出血和超声检查发现的低回声影像是卒中的较高风险5。尽管常见，卢页外颈动脉斑块钙化在急性缺血性卒中中的作用尚不清楚。一些研究表明，钙化斑块比软斑块更稳定，不太可能导致斑块破裂和栓塞性缺血性卒中2,这可能是因为它们赋予动脉粥样硬化病变机械稳定性。最近的几项研究对这一理解提出了质疑，这些研究表明，颅外颈动脉中特定的斑块钙形态，如斑点钙化，可能会增加

2、卒中的风险6-7。尽管通过Agaston评分在计算机断层摄影血管造影术（CT）上量化冠状动脉中的钙化是一种公认的心血管风险评估方法，量化颈动脉钙化的价值尚不明确8-9。存在用于表征颈动脉钙负荷的定量成像工具;然而，这些工具并没有被广泛使用，部分原因是缺乏足够的证据表明这种量化在风险分层中可能发挥什么价值10-11,随着成像技术的进步，鉴于超声和磁共振成像等技术能够深入了解高危斑块特征，最近的临床指南已经认识到颈动脉斑块评估的重要性日益增加12o计算机断层摄影血管造影术是斑块钙化的一种有吸引力的成像方式，因为它的高衰减性，在检测钙化方面具有可靠性、可用性、速度和准确性13o鉴于计算机断层摄影血管

3、造影在急性缺血性脑卒中中的使用率不断提高，对钙化在颈动脉斑块中的作用有更深入的了解，有可能使钙测量用于评估卒中风险。然而，在评估颈动脉斑块钙化与卒中结果之间关系的各种研究中，存在异质性数据，缺乏共识。由于结果喜忧参半，最近发表的一项系统综述和荟萃分析，评估了颈动脉斑块钙化负担与急性脑血管缺血风险之间的关系。该研究进行了荟萃分析，包括行CT扫描评估钙化体积、百分比或其他可用单个连续成像生物标志表示的总钙负担的研究，并确定这些特征与同侧卒中或短暂性脑缺血发作的关联。总体荟萃分析包括9项研究中的2239条颈动脉。与无症状患者相比，卒中患者颈动脉内钙化的存在与同侧缺血性卒中患者或缺血性脑血管事件没有呈

4、现出显著关联（HR=0.75）o当限定在存在明显颈动脉狭窄（50%）的研究中时,钙化的存在与缺血性卒中的风险降低相关（HR=0.56）o当将分析限于主要是非狭窄斑块的患者的研究时，同侧缺血性卒中的相对风险增加为1.72。对总钙负担和钙形态特征的亚组荟萃分析显示了与缺血性卒中强度的广泛变异，且存在显著的异质性口引。在这项系统综述和荟萃分析中，作者旨在研究影像学上颈动脉斑块钙化的主要特征与缺血性卒中之间的关系。研究表明，研究人员表征和量化颈动脉粥样硬化钙负荷的方法存在显著差异。研究发现，颈动脉斑块钙化负担的增加通常与同侧脑缺血事件的相关性降低有关，但主要发生在颈动脉斑块导致严重狭窄的患者中。此外，

5、尽管评估钙化在非遗传性斑块中作用的文献相对有限，但有迹象表明，此类斑块中的钙化可能导致与同侧缺血性事件的相关性增加。颈动脉钙化与缺血性卒中之间的关系涉及复杂的病理生理机制。一般来说，颈动脉斑块钙化是一个动态过程，涉及多个阶段。在这个过程的早期，微钙化的形成被认为通过诱导局部炎症、削弱纤维帽而增加斑块的脆弱性。随着时间的推移，可能会形成较大的钙化沉积物。这些较大的钙化被认为可以通过提供机械支撑来稳定整个斑块。某些分布变异或钙化成分与纤维帽的接近可能导致机械应力，削弱帽，从而增加破裂风险33。钙化在颈动脉中的作用和临床意义仍然是一个活跃的研究领域，该荟萃分析的结果表明有必要进行更多旨在深入了解这些

6、病理生理机制的研究。在这项系统综述和荟萃分析中，存在几个局限性。这些局限性可能对计划在未来影像学研究中调查颈动脉钙化和卒中风险的研究人员提供有用的指导。1钙表征缺乏一致性研究的一个主要结论是颈动脉钙负荷表征缺乏统一性和标准化。几项研究将冠状动脉中最广泛使用的钙定量测量方法Agaston评分应用于颈动脉。研究发现,Agaston评分增加（表明钙负荷增加）与同侧缺血性事件的相关性降低有关。然而，钙负荷的其他具体指标，如体积和钙百分比,并没有显示出同侧卒中的风险显著降低。这种相关性的缺乏是由于样本量小还是研究方法之间的可变性尚不清楚。例如，研究发现，报告这些发现的一些纳入研究使用了类似的自动化方法，

7、这些方法经过了组织学验证，而其他研究则依赖于手动计算。2全局钙测量的局限性此外，系统综述和荟萃分析表明，在颈动脉中使用全局钙测量存在局限性。总钙体积计算无法区分大块钙化斑块和较小钙化斑块，后者与卒中风险增加有关。最近的实验室和组织病理学研究强调了颈动脉斑块中钙沉积的病理生理机制的可变性34。荟萃分析表明，目前的成像文献无法可靠地定义由几何形状、形态、大小和成分定义的临床有用的钙化表型。此外，数据表明，全部负荷钙测量可能会掩盖独特的钙化特征，而更细致的测量方法可能能够捕捉到这些特征。3不同研究的方法学变异性系统综述和荟萃分析显示，现有文献中关于颈动脉钙化作用的研究方法存在很大的方法学差异。分析揭

8、示了所有荟萃分析中显著的异质性水平，这可能源于钙化度量量化的差异、斑块形态特征定义的可变性、卒中和T1A结果判断的严格性的差异，以及使用非标准化狭窄程度。例如，发现研究中获取钙体积和百分比的方法缺乏一致性。在9项量化钙体积的研究中，2项通过手动追踪钙化斑块并将钙化斑块面积乘以切片增量来生成体积测量值，6项研究使用自动化或半自动化方法，使用标准化插件或组织学验证的自动化算法来确定钙体积1,没有具体说明是否需要人工解释。这些发现已在颈动脉斑块成像文献的其他系统综述中得到证实B-4,并加强了该领域研究人员努力实现颈动脉疾病研究方法的更大统一和标准化的必要性。4其他局限性研究揭示了文献的一些额外局限性

9、。首先，大多数纳入的研究都是回顾性的，这可能会限制在钙测量和缺血性卒中形态之间建立直接因果关系的能力。其次，除了上述内容外，纳入的研究在方法上存在显著差异。纳入荟萃分析的研究的方法学变异性还包括症状表现与CT扫描之间的时间间隔不一致，这提出了关于在缺血事件和成像研究之间钙化负荷的潜在变化的问题。作者认为，纳入研究所固有的方法学差异在很大程度上导致了研究的结果所表现出的显著异质性。第三，纳入患者所需的狭窄程度在研究中没有标准化，一些研究包括轻度或无狭窄，另一些研究包括狭窄70%的患者。这限制了得出钙化在非遗传性颈动脉斑块中作用的结论的能力。为了更好地理解钙化在无狭窄情况下的作用，未来有必要对非狭

10、窄颈动脉钙化进行研究。未来的研究将受益于对颈动脉疾病患者狭窄特征的更透明和详细的报告。第四，每项研究中包括的缺血性事件都有相当大的可变性，一些研究除了缺血性卒中外还包括短暂性脑缺血发作，这可能会阻碍不同研究中钙和缺血性事件之间关联强度的比较。第五，研究仅关注颅外颈动脉钙化,而不关注颈内动脉远端钙化，包括颅内前循环动脉。这可能不能代表颈动脉的总体钙化负担，从而忽略了远端钙化对卒中风险的影响。尽管存在这些局限性，但综合分析表明，颈动脉斑块中钙化的存在降低了与同侧缺血性事件的相关性，尽管这些结果似乎局限于狭窄程度较高的颈动脉。最终,在临床决策中采用颈动脉斑块钙化测量将需要额外的研究，提供更可重复和标准化的钙表征方法，并在精心设计的前瞻性纵向研究中测试这些成像策略。参考文献:略