不良事件管理制度多部门质量管理协调制度儿童死亡监测报告制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：不良事件管理制度多部门质量管理协调制度儿童死亡监测报告制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-079名称不良事件管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位质量管理科修订日期今年-12-10版本第5版一制定目的规范不良事件的报告、处置行为，提高主动上报意识和自觉防范意识，减少乃至避免不良事件的重复发生，保障安全。二适用范围全院所有科室及员工、病陪人、来访者。主要内容1不良事件概念1.1 定义：系指在临床诊疗活动和医院运行过程中（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦

2、和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。按照相关要求，全院年上报不良事件案例，每百张床位210件。1.2 不良事件分级按事件的严重程度分为：1.2.1 I级事件（警讯、警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。严重程度：1级不良事件发生导致患者死亡的事件。1.2.2 级事件（不良后果、差错事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。严重程度：E级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预；F级不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间；G级不良事件造成患者永久性伤害,

3、但不需要治疗挽救生命；H级不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中。1.2.3 In级事件（未造成后果事件、临界差错）一一虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。严重程度：B级不良事件发生但未累及患者；C级不良事件累及到患者但没有造成伤害；D级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生；1.2.4 IV级事件（隐患、未遂事件）一一由于及时发现并修正错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。严重程度：A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）。1.3 不良事件分类1.3.1

4、治疗与处置使用与管理类：医务人员在实施医疗保健行为过程中，因操作规范/程序、信息传递、核查及选择、技术/方法应用等错误及治疗与处置意外引起的不良事件。包括分娩、导管/介入诊疗、急救处置、口腔治疗处置、康复治疗、放化疗等引起的手术操作并发症、产伤、医源性意外伤害。1.3. 2手术使用与管理类：因术前、分娩前准备不全面、信息沟通不足导致的各种错误及由此引起得对患者伤害的事件。包括手术及相关器材设备故障/缺失、术前评估、标识错误、术前告知不完善、术中输血/输液反应、手术病理标本保存有误或丢失、异物遗留、医源性意外伤害等。1 .3.3麻醉使用与管理类：因麻醉前评估不完整、麻醉设备准备不完善引起的不良事

5、件。包括插管事件、各种麻醉相关事件、镇静镇痛事件、麻醉意外以及与麻醉器材/药品相关不良事件等。2 .3.4医技检查使用与管理类：因检查操作规范/程序、申请单/医嘱/处方信息传递、使用前核查及选择、检查前/中/后的管理、放射安全及其他错误导致的不良事件。包括检验、病理标本采集、功能检查、内窥镜检查、医学影像检查等错误。1.3. 5输血使用与管理类：因操作规范/程序、申请单/医嘱信息传递、使用前的核查错误导致的不良事件。包括输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误等。1.3.6 临床护理与管理类：护理操作或患者进食/运动过程中发生的导致患者误食/各种饮食错误、约束不当以及患者自带药品的药物使用

6、管理错误。包括临床护理、进食错误及其他错误等。1.3.7 导管使用与管理类：因操作规范/程序、信息传递与接受错误、使用前核查与选择错误导致的插管前中后发生的错误的不良事件。包括选择错误、导管脱落/断裂、导管连接使用错误及导管内异物等事件。1.3. 8跌倒坠床事件。1.4. 9住院压疮事件。13.10药品使用与管理类：包括处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误等。1.4.11 药物不良反应：在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。1.4.12 输液反应事件：临床采用输液时出现的各种非治疗效应

7、，可由静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。1.3.13职业暴露类：因操作不当或管理失误导致的危化品泄露、生物危害、放射泄露、针刺伤等职业暴露事件。包括血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类。1.3.14设备器械使用与管理类：设施设备质量缺陷或管理缺陷导致的人身伤害、财产损失，或影响/导致正常工作中断的不良事件。包括仪器（设施、设备）类、医用耗材类。1. 3.15其他安全管理及意外伤害事件：包括病人失踪/自杀、新生儿抱错、影响正常工作运转、公共服务设施、环境保洁、物业维修、信息泄露、网络攻击等。2. 3.16体内假体装置植入

8、物和移植物事件。2事件管理2.1不良事件的报告2.1.1 报告原则2.1.1.1 不良事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。2. 1.1.2I级和II级事件属于强制性报告事件。对于能够主动、及时上报，且不属于责任事故者予以免责。对瞒报、漏报、谎报、缓报者予以相应处罚。1.1.1 1.1.3In级和IV级事件属于鼓励性报告事件。遵照自愿、保密、非惩罚、非公开性原则，对于报告及时、数量多、有效干预降低不良事件影响度的人员给予适当奖励。1.1.2 报告范围凡在本院内发生的，或者是本院医务人员起主导作用的转运过程中发生的不良事件都属于主动报告范畴。1.1.3 报告内容（见报告系统

9、表格）主要包括事件承受人的身份，基本情况，来院的原因，事件发生的时间、地点、过程,事件级别、事件类型、造成的后果，涉及到的人或物，发生后的处置措施，事件承受人的现况；发生的原因分析，改进措施。1.1.4 报告方式2. 1.4.1内网上报：浏览器地址输入上报网址，即可进入不良事件上报系统，账号为本人工号；密码咨询信息科,点击按照要求上报。3. 1.4.2HIS系统上报：3.1. 4.2.1住院医师点击辅助功能中不良事件上报链接，即可进入不良事件上报系统。3.1.4. 2.2门诊医师点击门诊医生模块下拉菜单中不良事件上报链接进入上报系统。2.1.4.2.3护士点击护理管理模块中不良事件上报链接进入

10、上报系统。2.1.4.3电话上报：不良事件可能迅速引发严重后果时，当事人（科室）可立即向主管科室报告，节假日或夜间向行政值班人员报告。2.1.5报告时限要求2.1.5.1I级和II级事件，紧急电话（2小时内）汇报，24h内填写不良事件上报系统。2.1.5.2IH级和IV级事件，可以口头报告，48h内填写不良事件上报系统。2.2不良事件处置2.2.1当事科室2.2.1.1当事人（科室）发生不良事件后，应第一时间进行处置，及时消除事件影响度，减少事件导致的损失，将可能造成的损害或损失降低到最低程度。2.2.1.2I级和I1级事件：处理事件同时向科室负责人、主管职能部门汇报，I级事件报告分管院领导。

11、2.2.1.3川级和IV级事件：处理事件同时报告上级医师或护士、科室负责人、主管职能部门。2.2.1.4一周内组织事件调查，召集相关人员进行分析，讨论整改。2.2.2处置部门：2.2.2.1质量管理科为全院不良事件集中管理部门，负责事件的分派、处理、结案2.2.2.2各相关职能部门指派专人负责不良事件的处理，根据不良事件制定相应的整改措施等。2.3分析评价2. 3.1各部（科）室使用管理工具进行原因分析，对查找出的系统、制度、流程问题进行修订完善，报相应委员会（科室质控小组）批准后，全院（科/部）公布实施。3. 3.2各职能科室每季度汇总分析，对整改效果进行验证，形成分析报告，质量管理科负责汇

12、总向全院公布。4. 3.3各处置端口科室负责不良事件的后续追踪及整改措施落实的效果评价。3事件防控3.1组织建设3. 1.1医疗安全（不良）事件实行院部（科）两级管理，院级管理组织为质量与安全管理委员会，部级管理组织为各部室质量与安全管理小组。3.1.2质量管理科负责制定管理制度、方案，指导、宣教、检查、考核和评价管理及组织协调工作。3. 1.3各职能科室负责不良事件的处理、组织人员讨论、进行不良事件统计分析，负责督导整改措施的落实及追踪评价整改效果。31.4各科室成立科级管理小组，专职人员负责科室不良事件的常态化管理3. 2宣传教育3 .2.1质量管理科每年要根据不良事件管理制度制定培训、考

13、核计划，并组织对全体员工进行培训教育和考核。4 .2.2各职能科室应对共性的不良事件汇总整理成典型案例，组织全员学习，制定针对性的演练方案，并组织实施。33事件预防3. 3.1质量管理科每年至少一次进行全院的不良事件的培训，全院知晓。3 .3.2医务科每年定期组织各级人员参加法律法规、规章制度的培训学习，提高全员对医疗安全（不良）事件的防范意识。4 .3.3各部（科）/室对可能发生的各种不良事件制定预防措施，对严重不良事件制定应急预案。3 .3.4充分利用各种渠道对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事件可能存在的风险。4 .4监测控制4.1.1 积极开展医疗安全（不良）事件综合性监测

14、，以掌握医院不良事件发生的多发环节、多发科室、高危因素等，为医院质量管理提供科学依据。3. 4.2积极探索完善医疗安全（不良）事件网络化监控系统，开展持续性的数据收集。3. 4.3质量管理科应采取有计划地主动监测和医务人员报告相结合的方法完成不良事件监测、汇总、分析、反馈，针对存在的问题督促职能部门进行整改。5. 4.4质量管理科每季度通报医疗安全（不良）事件管理的监测控制内容。4持续改进5.1 考核激励5.1.1 不良事件的报告与防范，列入全院质量与安全考核方案。5.1.2 2对于已发生的不良事件，能主动报告且积极整改并经验证效果者，每件给予20元奖励；对及时发现隐患并有效避免或阻止不良后果

15、进展的报告者，每件给予100元奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者予以每件5001000元奖励C5.1.3 因不良事件的发生给患者造成一定痛苦、延长治疗时间或增加不必要的经济负担，当事人或科室在事件发生后未及时报告的，分别给予当事人100元、科主任50元罚款，扣科室考核分5分，并责令其48小时内补报。5.1.4 发现医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报，造成损害加重，引发严重不良事件或医疗纠纷、投诉经查实的，除责令其补报外，视情节轻重给予当事人、科主任或护士长200IoOO元的处罚，扣科室考核分5分。引发的纠纷或事故另按本院有关规定处理。4. 1.5职能科室接到不良事件报告，未按期进行处置者，扣考核总分1分，限期处理。5.2 文化建设5.2.1 通过宣传、培训I,使全院职工树立正确风险防范意识，明确不良事件的目标责任，树立不良事件管理人人有责的文化氛围。6. 2.2各部（科）室要建立不良事件主动报告、及时处置、问题分析、落实整改、效果评估的文化体系。四参考文献1 .医疗管理医疗安全（不良）事件管理中国医院协会T/CIIAS10-4-6-20182 .医疗质量安全事件报告暂行规定卫医管发20114号3 .医疗事故处理条例国