儿童支气管哮喘诊疗规范儿童过敏性紫癜儿童缺铁性贫血三甲资料修订版.docx

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1、工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：儿童支气管哮喘诊疗规范儿童过敏性紫藏诊疗规范儿童缺铁性贫血诊疗规范类别普通儿科一诊疗规范编号PTER-3-01名称儿童支气管哮喘诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位普通儿科修订日期今年-12-31版本第3版一、定义：支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍C二、诊断：（一）、支气管哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实

2、存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1 .反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧C2 .发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 .上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5 .临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：6 1）证实存在可逆性气流受限：7 支气管舒张试验阳性：吸入速效瞠受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200-400g）后15min第一秒用力呼气

3、量（FEV1）增加412%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周,FEV1增加12%；（2）支气管激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）N13%o符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后；（5）抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。（二）、咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：1 .咳嗽持续4

4、周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2 .临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3 .抗哮喘药物诊断性治疗有效；4 .排除其他原因引起的慢性咳嗽；5 .支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）213%；6 .个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。三、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查1、肺通气功能检测肺通气功能，潮气肺功能，支气管舒张试验，支气管激发试验，PEF日间变异率检测是诊断哮喘的重要手段。2、过敏状态检测对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定.

5、3、气道炎症指标检测呼出气一氧化氮（FeNO）水平无创检查方法进行连续检测、评估。4、胸部影像学检查胸部X线平片或CT检查。5、支气管镜检查根据临床需要选择支气管镜检查。四、治疗（一）、治疗目标1达到并维持症状的控制；2维持正常活动水平，包括运动能力；3维持肺功能水平尽量接近正常；4预防哮喘急性发作；5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6预防哮喘导致的死亡。（二）、防治原则：哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止

6、气道重塑，并做好自我管理。（三）、长期治疗方案：根据年龄分为N6岁儿童哮喘的长期治疗方案和6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。非药物干M卑鲂治教M、环境拄制鲜药物按需使用速效受体激动剂控制药物优选方案一般不需旻住剂量ICS低剂ICS/1ABA中高剂量ICS/1ABA中芯剂量ICS/1ABA+1TRA和（）茶X+DJM低剂量皮质索他案其方1TRA间Cff)剂csft*ICS1TRA中育剂重IcSftcs量身茶中方剂量ICS+1TRA中育剂鱼ICS+发寿茶中离剂量ICS/1ABA1TRA或短暮茶X中育剂量ICS/1ABA，1TRA

7、和（或）茶M+抗IgE治疗,M3tt94ft第5缓I干懵措I第了I干潸治疗级别升锻ICS:吸入性糖皮质激素；1TRA：白三烯受体拮抗痛;1ABA：长效比受体激动剂；ICS/MRA：吸入性糖皮质徽索与长效2受体激动剂联合制剂;抗E治疗适用于N6岁儿童图2出6岁儿童哮曜的K期治疗方案在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效02受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中重度哮喘，或吸入型速效B2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物

8、干预和药物干预两部分，后者包括以2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/1ABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。I*药帔f第2级M3ttI1防治教育、环境控制技需使用速效。,曼体激动剂-控制药糊-优选方案一锻不需要他案一甥_解药物低剂量IeS中剜量ICS中充剂量ICS+1TRA1TRA同”(K)剂量】CS低剂量ICS+1TRA中高剂AtICSZ1ABA中惠剂量ICS+A茶3中高剂ICS+1TRA（或1ABA）与口低剂北胃皮周激XICS：吸入性格皮质激素,1TRA:白

9、三烯受体拈抗剂,1ABA:长效氏受体激动剂;1CS/1ABA：吸人性糖皮质激素与K效2受体激动剂联合制剂图36岁儿青睡喘的长期治疗方案对于6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS1对大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量CS）o无法应用或不愿使用ICS1或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（1TRA）。对于6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）1TRA,结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA。（四）、临床缓解期的治疗方案：为了巩固疗效，

10、维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF,监测病情变化、记录哮喘日记。2 .注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3,坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。4 .控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%50单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和1ABA者，先减少ICS约50%,直至达到低剂量ICS才考虑停用1ABAo如使用二级治疗方案患儿

11、的哮喘能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药。5 .家庭管理：根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6 .并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。（五）、变应原特异性免疫治疗（A1T）AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性

12、，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。应用AIT的前提是确定致敏变应原,必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂,应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏变应原。目前我院儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘蜻，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。AIT治疗疗程3-5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原。（六）、急性发作期治疗方案1 .氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在0.94o2 .

13、吸入速效02受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。使用氧驱动（氧气流量6-81min）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重20kg,每次2,5mg；体重20kg,每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每14小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（PMD1）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷（6岁3-6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同，经吸入速效02受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用瞠受体激动剂：沙丁胺醇15ugkg缓慢静脉注射，维持IOmin以上，病情严重需静脉维

14、持时剂量为1-2ug（kg.min）5ug（kg.min）03 .糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，首选择静脉途径给药。药物及剂量：静脉：注射甲泼尼龙I-2mg（kg次）或琥珀酸氢化可的松5IOmg/（kg次），根据病情可间隔48h重复使用。若疗程不超过IOd,可无需减量直接停药。吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液Img/次或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg次，每68小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。4 .抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部

15、分,可以增加支气管舒张效应，尤其是对B2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重20kg,异丙托漠钱每次250g；体重20kg,异丙托演铁每次500g,加入02受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入。2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。5 .硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁25-40mg(kgd)(2gd)t分12次加入10%葡萄糖溶液20m1缓慢静脉滴注(2Omin以上)，酌情使用3d0不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。6 .茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA1而且治疗窗窄，药物及剂量：氨茶碱负荷量46mgkg(250mg),缓慢静脉滴注2030min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7-1mg(kgh),如已用口服氨茶碱者