查对制度分级护理制度危急值报告制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：查对制度分级护理制度危急值报告制度类别全院制度一医疗保健管理编号Y1Z1G1-1-004名称查对制度仝生效日期今年-O1-O1制定单位医务科、护理部、门诊部修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的明确查对环节和程序，保证患者在就医过程中得到准确、及时、有效的诊治，避免意外伤害和损失，防止医疗差错发生。二适用范围全体医务人员主要内容定义：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。1患者身份识别医务人员在针对具体患者个人的医疗行为和环节，包括但不限于标本采集、发药、各种注射、输血或血制品、发放

2、营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等诊疗环节，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据C医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。1.1 本院实行实名制诊疗。患者初次挂号或办理住院手续时，需提供本人有效身份证明方可办理，儿童及未携带身份证明的就诊者可提供身份证号码办理。1.1.1 门诊患者初次就诊挂号后，挂号收款处为患者建立就诊卡，就诊卡号与与患者身份信息对应。1.1.2 住院患者初次办理住院手续后生成的住院号与患者身份信息对应。1.1.3 患者的身份证号码作为身份识别

3、的唯一标识，与患者的其他就诊卡（号）绑定识别。1.1.4 患者再次就诊或入院时，医务人员可通过提供的身份证号码、就诊卡号或住院号即可查询到既往就诊信息。1.2 接诊护士应对所有住院患者、急诊患者以及门诊无名氏、意识不清、语言交流障碍和镇静期间者，使用“腕带”标识。医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号（或门、急诊号等）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。1.1 3医师开具处方、医嘱、检查

4、单或进行有创检查、治疗前，须反问患者姓名并核对就诊卡号或住院号或身份证号码（出生日期），以确定身份信息准确。1.4 医护人员在采集标本或进行影像学检查前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”，并核对诊断与检查项目一致性。1.5 发放药品或特殊饮食时，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡进行确认。1.6 输血或给药前，应询问患者姓名和扫描患者就诊卡或“腕带”，并核对临床诊断与用药是否相符。2查对2. 1医嘱查对制度3. 11开医嘱、处方或进行治疗时，应进行患者身份识别。4. 12医师医嘱完毕，护士应及时查对，发现错误立即通知医师修改，查对无误执行后签全名确认。应做到当日班班查对，并核对上一班医嘱。

5、5. 1.3临时医嘱须记录执行时间，执行者签全名。有疑问的医嘱问清后方可执行。6. 14为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过抢救药物的空安甑，经两人核对无误后再弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。7. 1.5医生重整医嘱后必须经两人核对，签全名。2. 2注射、输液、服药查对制度2.2. 1执行医嘱时必须严格执行“三查九对”制度C2.3. 1.1三查：备药操作前查、备药操作中查、备药操作后查。2.4. 1.2九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期、过敏史。2.2.2备药前应检查药品质量、标签、失效期

6、和批号，如安甑针剂有无裂痕，瓶口有无松动、裂缝,是否超过有效期，片剂、水剂有无变色变质。若标签不清或不符合要求，不得使用。2.2.3药品备好后必须经双人核对无误方可应用。2.2.4易致过敏药物，给药前注意询问有无过敏史；过敏试验为阴性者，第一次用药时需再次观察局部情况。必要时询问饮酒史。使用毒、麻、剧、限量药物时，要反复核对。22.5为保证用药安全，溶解后不得放置时间过久。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。2.2.6注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，向病人解释后方可执行。2.3输血查对制度2.3.1执行医嘱时必须严格执行“三查八对一确认”制度。2.3.2三查：查血

7、液有效期、血液质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容；一确认：确认患者与配血报告单相符。2.3.3查采血日期及血液有无凝血或溶血，血瓶（血袋）有无裂痕。2.3.4双人查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。2.3.5输血前交叉配血报告必须经二人核对，确认无误后，方可输血；输血时须注意观察，保证安全。2.3.6输血完毕，应短期保留血瓶或血袋，以备必要时送检。2.4手术查对2.4.1术前准备及接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位（左右）标识以及所带的病历资料。2.

8、4.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、凝血试验报告、“感染九项”结果等。2.4.3查无菌包内灭菌指示卡，衡量灭菌效果，手术器械是否齐全。2.4.4严格实施三方核查制度。具体内容见手术安全核查制度（省病历书写与管理基本规范。2.4.5凡进行体腔或深部组织手术，要在关闭体腔前核对纱布、纱垫、器械、缝针等的数目是否与术前相符，不相符者不能缝合。2.4.6手术取下的标本，应由洗手护士与手术医师核对后交于巡回护士，巡回护士再次与术者核对后在病理标本登记本上登记并签字后送检。2.4.7所有手术患者应使用“腕带”作为核对患者信息依据，严格按照身份之别规范进行身份识别。2.4.8对使用各种手

9、术体内植入物之前，必须详细核对各种植入物内容和有效期。将外包装信息卡和标签粘贴于手术清点记录单上。2.4.9凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，术毕再清点一次，手术医师确认签字，以便交接及取出时核对。2.4.10手术结束后，严格按照手术患者交接单内容与病房人员进行严格交接。2.5药品及特殊饮食查对2. 5.1药师调配处方前，应对处方书写规范性、处方权限及用药适宜性进行审核，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。审查中草药处方时，审查有无配伍禁

10、忌及“十八反”、“十九畏”，有无需特殊注明中药用法的药品等，如发现处方有误，要及时与临床医师联系更正。3. 5.2药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，并交待用法及注意事项。4. 5.3药物调配发放和使用前实行双人核对，在本岗位只有1人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。5. 5.4每日查对医嘱后，按照执行单或医嘱核对病人床前饮食卡、一览牌饮食标记，核对床号、姓名及饮食种类。6. 5.5患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。7. 5.6发放特殊饮食时，

11、应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。2.6 输血科1. 6.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，自己复核并签名。逐步推广使用条形码进行核对。2. 6.2发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。2.7 检验查对2.7.1采取标本时，查对患者的身份信息、条码检查项目与收费明细、采集量和试管种类是否一致。2.7.2接收标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量，标本类型是否正确C2.7.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。2.7.4检验后，查

12、对目的、结果C2.7.5发报告时，查对患者信息、检验结果与检验目的一致性、科别、床号。2.8病理查对2.8.1接收检查申请单时，核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。2.8.2标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。2.8.3取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。2.8.4切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。2.8.5外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否计正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。2.9影像检查、特殊检查

13、查对2.9.1检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.9.2治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。2.9.3使用造影剂时应查对应查造影剂及药品名称、剂量、浓度、用法、有效期，并详细询问患者过敏史2.9.4发报告时，查对患者信息、检查结果与临床诊断一致性、科别、床号。2.10消毒供应查对2.10.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.10.2发放无菌物品时，查对名称、消毒日期及灭菌效果。2. 10.3收回用过的物品时，查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。2.10. 4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。类别全院制度一医疗质量管理编

14、号Y1Z1G1-1-005名称分级护理制度生效日期今年-O1-(H制定单位护理部修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。二适用范围全院三主要内容定义：指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1护理分级方法11患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者BartheI指数评分，确定自理能力的等级。1.3 临床医护人员依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的

15、病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2护理分级依据和护理要点2.1 特级护理1. 1.1特级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：2. 1.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；3. 1.1.2病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者4. 1.1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者5. 2.2特级护理护理要点：2.2.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.2.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；2.2.2.3根据医嘱，准确测量出入量；2.2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；2.2.2.5保持患者的舒适和功能体位；提供护理相关的健康指导；2.2,2.6实施床旁交接班。2.2.2.7根据患者的生活自理能力，协助督促做好生活护理如清洁、进食、穿衣、洗头、翻身等，保持患者床单位、口腔、皮肤、头发等部位的清洁。2.2一级护理：2.2.1一级护理分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：2.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；2.2.1.2病情不稳