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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：病案质量控制与评价制度病案编码制度住院病案首页管理制度-制定目的提高我院病历书写质量，加强病历的质控管理，提升医疗质量、确保医疗安全。-适用范围全院临床科室三主要内容1我院病历管理委员会加强病历质量管理，建立健全院科两级病历质量控制制度,评价标准及与评价组织，由具备主治医师及以上资格且有5年以上管理住院患者临床工作经历的人员主持，根据我院实际，配备一定数量的专职及兼职质控医师。2院科两级病历质控人员应定期接受规范培训，参加病案专业继续教育。掌握病案质量管理的相关法律法规、规章规范，参与起草、制定并不断完善病历质量控制与评价标准，保障病历客观、真
2、实、准确、及时、完整、规范。3院科两级制定病历书写基本规范实施文件及培训计划，并作为临床医师“三基训练及岗前培训的主要内容之一。4院科两级依据评价标准定期（至少每季度一次）对病历质量进行检查、评价、反馈，提出整改措施，形成质量评估报告，并作为对医师考核与科室考核的内容，持续改进病历书写质量。年度住院病案总检查数占总住院病案数比例应270%,病案甲级率290%,无丙级病历。类别全院制度-医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-074名称病案编码制度生效日期今年-O1-O1制定单位病案管理科修订日期今年-IO-30版本第5版-制定目的加强我院病案编码管理，确保完整性，提高编码正确率。二适用范围临床出院病
3、案三主要内容1按照相关要求、使用规定的疾病分类及手术操作编码字典库，安排具备相应能力和资质的专/兼职人员负责住院病案首页的疾病和手术操作编码（编目）工作。2编码（编目）人员应定期参加规范培训，编码时应通读病案资料，按照编码规则进行正确编码，疾病编码完整率100%,正确率N95%；手术操作编码完整率IO0%,正确率N95%o遇有问题时应及时与临床科室、编码组长沟通、汇报。3我院病案科（室）已建立编码专业小组并设置组长。组长应定期抽检，确保编码完整性、准确性，指导编码（编目）员日常工作，对编码（编目）员提交的问题进行解答，定期组织编码（编目）人员进行学习或疑难病历的编码讨论。4定期汇总、分析住院病
4、案首页涉及疾病诊断及手术操作填写等缺陷情况，及时反馈给相关部门及临床科室。5病案管理委员会已制定编码（编目）人员短期及中长期培训计划。据实际情况对全院及专业临床医师进行培训。类别全院制度-医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-075名称住院病案首页管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位病案管理科修订日期今年-Io-30版本第5版一制定目的提高我院住院病案首页填写质量，确保首页数据完整性上报，为我院绩效考核提供数据以及参与三级公立医院绩效考核。二适用范围临床出院病案三主要内容1加强住院病案首页管理，建立健全我院住院病案首页管理与质控制度、工作流程及评价体系。按照卫生行政部门要求，规范填写、上报、质
5、控、使用住院病案首页信息，确保住院病案首页数据客观、真实、准确、及时、规范、完整，准确反映患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。2按照国家相关规定，结合我院实际情况，我院病案室指定相关人员负责全院住院病案首页填写、上报工作，明确职责，分工协作，有信息系统支持其填报工作。2.1 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，应当按照规定的格式和内容填写病案首页。2.2 临床医师应当按照要求，规范填写疾病诊断和手术操作名称等诊疗信息。诊疗信息应在病历中可追溯，确保首页信息与病历内容一致。诊断、手术操作需填写完能，主要诊断、主要手术操作正确率100%o2.3 编码人员应具有相应的资质与技能，统一
6、使用、及时维护、更新上级行政部门颁发的疾病分类和手术操作编码字典库，按照分类原则和要求，准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。定期与不定期对编码准确性进行评价、指导，不断提高编码质量。疾病、手术操作编码正确率N95%,完整率IOO%。2.4 我院医保部门做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。2.5 统计上报人员按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确C3有住院病案首页信息查询系统。系统功能完善、资料完整，根据首页内容的任意项目，能单一或符合条件查询住院病案首页所有信息。4按照住院病案首页数据质量管理与控制指标进行质控，配备一定数量的专职及兼职人员，负责住院病案首页质控工作。每月对病案首页质最进行总结、分析、评价、反馈，提出整改措施，质控结果纳入科室及个人绩效考核。
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