老年骨质疏松诊疗指南.docx

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1、老年骨质疏松诊疗指南一、骨质疏松风险评估对于65岁绝经后女性和70岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用国际骨质疏松症基金会（InternatiOna1C）SteoPOroSiSFoundation,IOF）一分钟危险因素测试题、亚洲绝经后妇女骨质疏松自我筛查（OSteoPoroSiSSe1f-assessmentToo1forAsians,OSTA）工具和（或）筛查设备定量超声（quantitativeu1trasoundsystem,QUS）进行骨质疏松风险初筛。（一）IOF骨质疏松风险一分钟测试题用于初步风险筛查，不能用于骨松的诊断。具体测试题见表K表1：国

2、际骨质疏松基金会（IoF）骨质疏松症风险一分钟测试题编号问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？是口否口2父母中一人有驼背？是口否口3实际年龄超过4Q岁？是口否4是否成年后因为轻撑后发生骨折？是口否口5是否经常摔倒（去年超过一次）,或因为身体较虚场而担心摔倒？是口否口640岁后的身高是否减少超过3cm以上？是口否口7是否体质量过轻？（BMI值少于19kKm2）是口否口8是否曾服用类固静激素（例如可的松,泼尼松）连续超过3个月？（可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病）是口否9是否患有类风湿关节炎？是口否口IO是否被给断出有甲状腺功能亢进或走甲状旁朦功能亢进、】型

3、糖尿病、克罗患病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？是口否口H女士回答:是否在45岁或以前就停经？是口否口12女士回答:除了怀孕、绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月？是口否口13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用物孕激索补充剂？是口否口14男性回答:是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激索过低的相关症状？是口否口生活方式15是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇,相当于峰酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两）?是口否口（可控因素）16目前习惯吸烟,或曾经吸烟？是口否口17每天运动量少于30min?（包括做家务、走路和跑步等）是口否口18是否不能食用乳制品,又没有服用钙片？是口否口19每天从事

4、户外活动时间是否少于10min,又没有服用维生素D?是口否口结果判断上述问题,只要其中有一题回答结果为“是，即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或FRAX风险评估注:BMI：体质量指数;FRAX:骨折风险评估工具（二）亚洲绝经后妇女骨质疏松自我筛查（OSTA）工具计算方法是：OSTA指数，体重（kg）-年龄（岁）0.2oOSTA指数-1为骨质疏松低风险，-14为中风险，4为高风险。因该工具选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断。（三）定量超声可部分反映骨骼材料和生物力学特征。虽然测量结果不能作为骨质疏松症诊断标准和药物疗效判断，但可用于骨质疏松症风险人群的筛

5、查和骨质疏松性骨折的风险评估。跟骨是临床超声进行骨检测的唯一有效部位。若跟骨超声测量结果T值低于-ISD,进一步推荐进行DXA骨密度检测。二、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断主要基于骨密度测量结果和/或脆性骨折。对于配备有DXA的医疗机构，推荐使用DXA进行绝经后及老年性骨质疏松症诊断；对于无DXA的医疗机构或不愿接受DXA的诊断人群，建议结合脆性骨折史和其他椎体影像学检查对绝经后及老年性骨质疏松症进行诊断。（一）依据影像学检查进行骨质疏松症的诊断由于基层医院骨密度检测并未普及，X线平片仍不失为一种诊断骨质疏松症的常用的检查方法。但只有在骨量丢失超过30%以上时X线平片才会出现骨质疏松症征象。

6、同时，X线摄片所示的骨质密度不易量化评估，只能定性，故X线片不用于骨质疏松症的早期诊断。此外，根据脆性骨折的发生亦可作出骨质疏松症的诊断。脆性骨折的定义为：指低能量或者非暴力导致的骨折。椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，胸、腰椎X线侧位片可作为判断骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸、腰椎X线侧位片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。胸腰椎X侧位片具体适应证包括以下任一情况时：1 .女性270岁，男性H80岁。2 .绝经后女性及50岁的男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（N50岁）非暴力性骨折；较年轻时最高身高缩短24cm；1年内身高进行性缩短22cm；近期或正在使用长

7、程（3个月）糖皮质激素治疗。椎体压缩性骨折,包括楔形、双凹或压缩变形，基于胸、腰椎侧位X线检查并采用Genant目视半定量法判定椎体压缩性骨折的程度（图2）图2：Genant目视半定量判定方法（二）依据DXA骨密度进行诊断1 .骨密度检查适用人群诊治骨质疏松症的骨密度测定指征包括以下9条，具有任何一条者，建议行骨密度测定：（1）女性,65岁，男性270岁。（2）女性65岁，男性70岁，有21个骨质疏松危险因素者。（3）有脆性骨折史的成年人。（1） 各种原因引起性激素水平低下的成年人。（5） X线影像已有骨质疏松改变者。（6） 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。（7） 患有影响骨代谢疾病或使用影

8、响骨代谢药物史者。（8） Ic）F骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。（9） OSTA结果W-I者。2 .诊断标准目前采用DXA测量腰椎和髓部骨密度是诊断骨质疏松症公认的标准。临床上常用测量部位是中轴骨（1I-4、股骨颈或全髅）或非优势侧楼骨远端1/3。骨密度通常用T值表示,T值二（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，适用于绝经后女性、50岁及以上男性。基于DXA测定的骨密度分类标准为：T值21.0为骨量正常；T值小于1.0、大于-2.5诊断骨量减少（低骨量）；T值W-2.5诊断骨质疏松症。骨密度降低符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有1处或多处

9、脆性骨折为严重骨质疏松症。此外，基于脆性骨折，也可作出骨质疏松症的诊断。具体如（表2）。表2：骨质疏松症诊断标准骨质疏松症的诊断标准（符合以下3条中之一者）褪部或椎体脆性骨折DXA测盘中轴骨骨密度或非优势制梯骨远端1/3骨密度的T值-25骨密度测髭符合骨盘减少（-2.57（&-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折DXA：双能X线吸收检测法；非优势网槎骨远端1/3只适用于战骨及/或脊椎的骨密度无法测盘或分析时,甲状旁腺功能亢进或过于肥胖超过检查床负荷的患存3 .骨密度检测（1）测量方式运用双能X线吸收仪（DXA）进行中轴骨面积骨密度检测，是目前诊断骨质疏松症的“金标准”诊断方法，也是目前技

10、术最成熟的测量方法，具有极好的重复性，辐射量低，是多数流行病学研究、临床药物研究和疗效观察的测量方法。（2）测量仪器仪器可选用美国Ho1oGIC或GE-1Uner双能X线吸收仪。（3）测量要点体位摆放要点：患者置于检查床中央；患者中轴线与扫描仪中轴线一致；患者腿抬高置于摆位装置上；腰椎正位的理想影像：腰椎居中、垂直（不倾斜）；两侧能靖可见；扫描范围完整（15中部至T12中部）；髓部定位：将足置于固定装置上；内旋全腿至特定的角度；股骨干的长轴应与扫描台的长轴平行；适当的内旋，小转子位于结构后方，小转子小或不可见；前臂定位：坐位，选择非优势前臂测量（除非有骨折或关节炎）；使用固定装置以保证适当的轴

11、向定位；前臂居中；尺槎骨与检查台长轴一致；显示尺楼骨远端皮质。4 4）DXA报告分析要点核实患者信息；核实DXA定位是否正确；核实是否存在干扰因素，如压缩骨折、退行性改变、伪影等，必要时行X线片检测；选择腰椎正位、全t宽和股骨颈中最低的T值诊断；分析中去除异常椎体的标准：DXA影像上该椎体明显形态异常，无法分析；与邻近椎体相比椎体的T值差异大于1SD；随访时需保证体位一致、扫描面积基本相同，分析方法一致；需注意，不同制造厂商所生产的骨密度仪测得的骨密度不可比。三、骨质疏松症病因评估在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。继发性骨质疏松症的病因如下表

12、3所示。表3：骨质疏松的主要病因内分泌系统疾病甲状旁腺功能亢进症库欣综合征甲状腺功能亢进症i曾尿症垂体前叶功能M退症性腺功能减退症种经性厌食早绝经（绝经年抬40岁）糖尿病（1型及2型）雄激素抵抗综合征W肠道疾病炎性肠病W肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝便化族腺疾病乳糜泻吸收不良血液系统疾病多发性骨依!描白血病淋巴痛单克潼免疫球蛋白病血友病状细胞贫Ifc系统性肥大细和增多症珠隹白生成障碍性贫血风湿免疫性疾病类风湿关节炎其他风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮强直性脊柱炎神经肌肉疾病徽痣卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肝病器官移植后慢性阻寒性肺病充血性心衰结节病特发性脊柱

13、韶凸抑郁肠外营养淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗理病药芳香化管抑制剂促性腺激素择放激素类似物肿腐化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素凛啤烧二用类胰岛素增敏剂抗凝剂（肝素）铝剂（抑酸剂）选择性5比色胺再提取抑制剂抗病毒药物环抱南素A他克莫司对于起病年龄轻、病程短、进展快、药物治疗效果欠佳，用骨质疏松症难以解释全部病情，有明显影像学特殊改变或明显生化指标异常者，应重点进行继发性骨质疏松病因的寻找。其中病史的询问对鉴别病因有重要意义，如有没有特殊药物服用史，有无其他系统的表现如面容体态异常、心悸、多汗、畏寒怕热、多饮多尿、腹痛、腹泻、肉眼血尿、全身骨痛、皮肤黏膜出血、瘀斑、皮疹、光过敏、关节痛、肌肉麻木、震颤

14、等。至少要完善以下基本检查：血常规、尿常规，红细胞沉降率，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶等。选择性项目：C反应蛋白、25羟维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、性腺激素、尿游离皮质醇、血清及尿蛋白电泳及肿瘤标志物、骨转换标志物等。其他影像学检查：包括磁共振、CT或放射性核素骨扫描等。对于多发椎体脆性骨折患者一定要注意除外多发性骨髓瘤。四、治疗方案的选择（一）一般治疗1 .骨质疏松知识教育应该包括以下内容：骨质疏松症相关知识（如定义、流行病学、临床表现、危险因素及高危人群、危害、预防及规范诊疗等）、如何自我检测、认识中的常见误区等。健康教育包括门诊一对一健康教育、健康教育大课堂、宣传资料、微信公众号等多种形式。2 .生活方式和饮食指导主要包括饮食指导、运动指导、充足日照、戒除不良习惯如吸烟和饮酒。饮食指导主要包括合理营养，增加食物中的钙含量，摄取足够的钙质，减少影响钙吸收的因素。（二）骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D制剂。推荐量如表4所示。表4：钙和维生素D推荐摄入量成人去50岁去65岁骨质疏松症患音元素铐参考强人量（*d）8001000-12001000-12001000-1200维生素D推存摄入量（Ud）4006006008001200维生素D40U等于I牌（三）药物治疗抗骨质疏松症药物治疗的适应