太仓市长期护理保险服务机构申请表.docx

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1、太仓市长期护理保险服务机构申请表申请单位：申请时间：单位名称单位地址参保单位编号所有制形式公立口民营口经营性质营利口非营利口法定代表人身份证号服务形式医疗机构住院护理口养老机构护理口社区居家护理口单位开户行及账号申请证照证照类型证照号码审批部门及到期时间营业执照口民办非企业登记证书口养老机构设立许可证（备案）医疗机构执业许可证口其他口服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有口租赁口其他口建筑面积租期（至X年X月）营业面积护理服务站点情况是否在太仓市合计设立站点若有，己开展服务的服务站点个数：个，其中护理站个计算机设月艮务器台、PC机一台、打印机一台、刷卡机台备数量扫码枪台、扫描仪_台业务管理部

2、门主要负责人联系电话联系人联系电话信息管理部门主要负责人联系电话联系人联系电话人员构成职工总数社保参保（签订劳动合同）人数返聘或签订劳务协议人数其他合计执业医师共人，其中：高级职称人、中级职称人、初级职称人执业护士共人，其中：高级职称人、中级职称人、初级职称人护理员共人，其中：养老护理员人、医疗护理员人、其它人其他人员共人承诺本单位自查符合太仓市长期护理保险服务机构申请条件，自愿承担太仓市长期护理保险有关业务，申请成为长期护理保险服务机构，并承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺的内容和材料与事实不符，愿接受医疗保险经办机申请单位构解除服务协议、追缴相关护理保险费用等处理，并承担由此造成的

3、一切后果。承诺盖章申请单位印章：法定代表人签字：申请说明一、申请提交事项1 .该表（含4个附表）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2 .申请机构提交本申请表时，需一并提交：（1）营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证，医疗机构执业许可证或养老机构设立许可证（备案）或其它相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明。（2）业务用房产权证明或租赁合同复印件；（3）机构服务能力、系统设施及已正式运营至少三个月的相关介绍资料；（4）与长护政策对应的内部管理制度，财务制度，信息管理制度和护理质量考核制度;（5）长护险服务经验的相关证明材料；已提供服务的服务项目清单；（6）最近一年内由第三方作出的财

4、务审计报告；（7）申请单位江苏省法人公共信用信息一体化查询报告原件（可至信用太仓）；（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人江苏省自然人公共信用信息一体化查询报告原件（可至信用太仓）；（9）居家护理机构申请纳入长期护理保险协议管理的评分标准中涉及本机构得分的其它有关材料。备注：上述材料均需加盖申请单位公章二、现场核查事项申请机构应据实备好下列材料供现场核查：1护理服务人员劳动合同、聘用合同、资质证书、培训合格证等原件；3 .业务用房产权证明或租赁合同原件；4 .其它有关材料。三、服务方案事项评分标准中的服务方案具体材料提供时间和地点另行通知。太仓市长护险护理机构全部工作人员名册序号姓名性别身份

5、证号码岗位同型合类否职是全劳动合同（劳务协议）期限参保个人编号参保区划参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日填写说明：1、岗位：医生、护士、医疗护理员、养老护理员、管理人员、其他（请列明具体岗位）。2、合同类型：固定期、无固定期。3、参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费;单位名称（盖章）：申报时间：年月日太仓市长护险护理机构管理人员名册序号姓名性别身份证号码所在部门专职或兼职主要职责分管领导长护险负责人信息负责人申报时间:单位名称（盖章）：太仓市长护险护理机构护理服务设备和计算机设备清单序号设备名称型号数量备注12345申报时间:单位名称（盖章）：太仓市长护险护理机构居家护理服务站点情况表序号站点名称地址行政区划站点负责人站点联系电话已开展服务对象人数护理员人数123合计单位名称（盖章）：申报时间：年月日