射阳县职工因病丧失劳动能力鉴定表.docx

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射阳县职工因病丧失劳动能力鉴定表编号:单位姓名性别照片出生年月参加工作时间疾病发生时间是否医疗期满或医疗终结申报病种单位电话患者电话是否上门体检主要疾病情况及治疗经过（摘要）：个人签字：（单位盖章）年月日医学检查情况医生签名：年月日主检医生签名：年月日医学专家组意见年月日劳动鉴定委员会结论年月日注：本表一式一份（需打印），另附诊断书、病历、检查资料、住院资料、出院小结原件（恶性肿瘤病人提供病理报告原件）、与住院期相对应的住院发票原件，与身份证原件相一致的身份证复印件及近期一寸照片两张。.