市县区学校新生入学结核病筛查体检表正面.docx

《市县区学校新生入学结核病筛查体检表正面.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《市县区学校新生入学结核病筛查体检表正面.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、市县（区）学校新生入学结核病筛查体检表（正面）姓名性别出生日期免冠一寸照片民族籍贯原毕业院校、班级现所在学校、班级现住址联系电话既往病史结核病密切接触史无有肺结核可疑症状无咳嗽咳痰N2周口咳嗽咳痰V2周口咳血或血痰口其他口医师意见结核菌素试验*皮试日期判读日期硬结平均直径局部现象结果判定医师意见双圈口水泡口坏死口淋巴管炎口其他口阴性口一般阳性口中度阳性口强阳性口胸部影像学检查医师意见其他检查*医师意见意见及建议*体检机构盖章注：1.结核菌素试验I观察时间：筛查后4872小时，以72小时为宜。结果记录：硬结平均直径=（横径*纵径）/2,如伴有水泡、双圈、坏死、淋巴管炎等需备注。局部现象：选择项。

2、有局部现象在选项后方框中打“中。结果判定：选择项。（1）未做、（2）阴性、（3）一般阳性、（4）中度阳性、（5）强阳性。硬结平均直径V5mm或无反应者为阴性，硬结平均直径35mm者为阳性；硬结平均直径5mm,V1Omm为一般阳性：硬结平均直径10mm,V15mm为中度阳性：硬结平均直径315mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。2.其他检查：有结核菌素筛查禁忌症的，可做IGRA检测，在此栏记录结果。3.意见及建议I如以上检查有阳性结果，需要进一步检查的，应建议去定点医疗机构。新生入学结核病筛查告知书（背面）学生及家长：您好！欢迎进入我校学习，为保证所有在校学习和生活的同学们健康成

3、长，杜绝结核病等传染病的校内传播，按照教育部和国家卫生健康委联合发布的中小学生健康体检管理办法、学校结核病防控工作规范（2017版）及中国学校结核病防控指南（2023年版）等文件要求，我校需对所有入学新生进行健康体检，建立健康档案，掌握学生的健康状况，以便对患病学生做到早发现、早治疗、早干预。体检结果将以报告单形式向学生（家长）反馈，并就体检结果提出健康指导意见。本次体检项目有：问诊（包括肺结核患者接触史和可疑症状的询问）；结核菌素皮肤试验或y-干扰素释放试验；影像学检查等项目。不同类型学校的新生入学体检项目不同，根据中国学校结核病防控指南（2023年版）具体要求选择对应体检项目：（1）幼儿园

4、、小学及非寄宿制初中入学新生肺结核患者密切接触史和肺结核可疑症状的问诊。（2）高中和寄宿制初中入学新生一肺结核可疑症状的问诊和TST检测。（3）大学入学新生-肺结核可疑症状的问诊和胸部X光片检查。所有体检项目均需在背面学校新生入学结核病筛查体检表中进行规范登记。结核菌素皮肤试验需在左前臂屈侧做皮内注射，皮试后在原地休息1530分钟，无不适可离开。注射部位应避免手抓和接触污物，以免感染；不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果判断。结核菌素皮肤试验注射后一般无不良反应，曾患过结核病或过敏体质者局部可能出现水泡、浸润或溃疡，也可能出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈，偶有严重者应及

5、时到结核病定点医院就诊。注射后72小时（4896小时）需由体检医护人员进行结果判定。如有急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质、以及医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况者，不宜进行结核菌素试验，请提前告知校方，可用Y-干扰素释放试验替代。本人及家长已阅读以上信息，对内容完全知晓和充分理解。学生本人签名:学生家长签名:时间：年月日时间：年月日筛查体检表填表说明该表分为正反两面。该表由学校统一印制，在开学前向学生家长发放。（一）新生入学结核病筛查体检表：学生家长或者学生自行填写基本情况部分,体检内容由体检机构填写该表。1 .学生

6、基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、原毕业院校班级、现所在学校班级、现住址、联系电话学校。由学生家长或者学生自行填写。2 .结核病密切接触史：“无”、“有”，为勾选项。高中和寄宿制初中、大学不进行“密切接触史”筛查，“无”、“有F均不勾选。3 .肺结核可疑症状：“无、咳嗽咳痰22周、咳嗽咳痰V2周、咳血或血痰、其他“，为勾选项。4 .结核菌素试验：包括皮试日期、判读日期、硬结平均直径、局部现象、结果判定等。判读日期：筛查后4872小时，以72小时为宜。硬结平均直径二（横径*纵径）/2,如伴有水泡、双圈、坏死、淋巴管炎等需备注。局部现象：选择项。有局部现象在选项后方框中打7”。结果判

7、定：选择项。（1）阴性、（2）一般阳性、（3）中度阳性、（4）强阳性。硬结平均直径V5mm或无反应者为阴性。硬结平均直径支mm者为阳性；硬结平均直径N5mm,V1Omm为一般阳性；硬结平均直径之IOmm,V15mm为中度阳性；硬结平均直径15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。5 .胸部影像学检查：选择项如下：（1）未见异常（2）疑似活动性结核（3）非活动性结核或其他异常（4）未查。由筛查结构录入。6 .其他检查：有结核菌素筛查禁忌症的，可做IGRA检测，在此栏记录结果。7 .意见及建议：如以上检查有阳性结果，需要进一步检查的，应建议去定点医疗机构。（二）新生入学结核病筛查告知

8、书：学生家长或者学生填写，同意或不同意都需要签字。表11市县（区）学校基本情况明细表学校名称学校类型学校性质新生人数是否开展新生结核病筛查开展结核病筛查人数填表人:填写日期:表2-1学校新生入学筛查阳性个案表学校类型：（托幼机构口、小学口、非寄宿制初中口、寄宿制初中口、高中/中专口、普通高等学校口、其他口）学校性质：（公办口、民办口）年级/院系：班级：序号姓名性别年龄筛查阳性结果（在以下对应阳性结果处打J）有密切接触史有肺结核可疑症状PPD试验结果结核病影像学结果异常其他异常（可填写丫-干扰素释放试验、结核抗体检测试验等结果阳性）一般阳性中度阳性强阳性12345填表人：填表时间:表2-2学校入

9、学新生结核病筛查情况汇总表学校类型：（托幼机构、小学口、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中/中专、普通高等学校、其他）学校性质：（公办、民办口）学校名称：班级总人数筛查人数与肺结核患者密切接触的学生数有结核可疑症状者数PPD试验结果结核病影像学结果肺结核/疑似肺结核患者数实查人数一般阳性中度阳性强阳性实查人数异常人数合计填表人:填表时间:表2-3市县（区）新生入学体检结核病筛查汇总表学校名称学校类型学校性质班级新生入学人数筛查人数与肺结核患者密切接触的学生数有结核可疑症状者数PPD试验结果结核病影像学结果肺结核/疑似肺结核患者数实查人数一般阳性中度阳性强阳性实查人数异常人数合计填表人:填表时间:陕

10、西省新生入学及教职员工年度体检筛查相关表格填写说明一、表1：学校基本情况表该Exce1工作簿中含有两张表格。（一）表1/学校基本情况明细表：由县区教育部门填报，填写本县区所辖全部学校的基本情况、开展新生结核病筛查情况，汇总上报市级。1 .学校名称：完整、准确填写学校全称。2 .学校类型：为7个选择项：幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中/中专、普通高等学校、其他。（“寄宿制初中只要有寄宿制初中学生，该学校就划为“寄宿制初中“其他教育机构”，指除了普通高等学校、高级中学、初级中学、小学、托幼机构之外的公立、私立教育培训机构。）3 .学校性质：填写“公办”或“民办”，为选择项。4 .新生人

11、数：为当年入学/入托的全部新生人数。5 .是否开展新生结核病筛查：填写“是”、“否:选择项，6 .开展结核病筛查人数：开展了新生结核病筛查的学校，填写“实际开展结核病筛查人数总计“；如未开展新生结核病筛查的学校，填写“0”。（二）表1-2市级学校基本情况汇总表：市级用此表，CDC填写。按照学校类型统计汇总。筛查工作全部结束后，由CDC根据表1-1汇总、整理后统一报给省所。1 .学校总数量：分“类型”填写。2 .实际开展筛查学校数：填写各类型已经开展了新生入学结核病筛查的学校数。3 .入学新生总人数，填写各类别学校入学新生人数。4 .实际开展筛查总人数：填写各类型已经开展了新生入学结核病筛查的学

12、生数。二、表2：新生入学体检结核病筛查学校汇总表该Exce1工作簿中含有4张表格。（一）表2-1新生入学筛查阳性个案表：学校以班级为单位填写该表，填写本校新生入学筛查阳性学生的基本情况、体检结果，学校自行留存。1 .学校名称：完整、准确填写学校全称。2 .学校类别：为7个选择项：幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中/中专、普通高等学校、其他。（“寄宿制初中”-只要有寄宿制初中学生，该学校就划为“寄宿制初中“其他教育机构”，指除了普通高等学校、高级中学、初级中学、小学、托幼机构之外的公立、私立教育培训机构。）3 .学校性质：填写“公办”或“民办”，为选择项。4 .筛查阳性结果：包括有密切接触史、有肺结核可疑症状、PPD一般阳性、中度阳性、强阳性、结核病影像学结果异常等情况，在对应阳性结果处打C（二）表22学校入学新生结核病筛查情况汇总表：由学校根据表21新生入学筛查阳性个案表，以班级为单位，统计汇总本校筛查情况，在筛查工作结束时以电子录入表格形式报给县区疾控机构。1 .学校名称：完整、准确填写学校全称。2 .学校类别：为7个选择项：幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中/中专、普通高等学校、其他。（“寄宿制初中只要有寄宿制初中学生，该学校就划为“寄宿制初中“其他教育机构”，指除了普通高等学校、高级中学、初级中学、小学、托幼机构之外的公立、私立