广元市职工工伤假肢安装确认鉴定表.docx

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广元市职工工伤假肢安装确认鉴定表广劳鉴工字（）号行政区域:人位用单单位名称联系人联系电话鉴定职工姓名性别身份证号码照片工伤发生时间伤残部位医疗终结时间联系电话原鉴定文号工伤发生情况、部位、治疗经过及申报意见：年月日（签章）市劳动能力鉴定服务中心审核意见：年月日（签章）市劳动能力鉴定委员会鉴定意见（代鉴定结论通知书）：依据四川省劳动和社会保障厅关于工伤职工劳动能力鉴定有关问题处理意见的通知（川劳社办200754）第一款第（四）项规定之鉴定范围，经广元市劳动能力鉴定委员会确认申请的该职工伤残部位需安装假肢。申请鉴定的单位和个人对本鉴定结论不服的，可自收到此鉴定结论之日起15日内向省劳动鉴定委员会提出再次鉴定申请。年月日（签章）注：本表一式四份，职工、用人单位、社会保险经办机构各一份，存档一份。