眼部症状和日常生活问卷.docx

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1、填表口期,（年/月/日）：K（此项必填）眼部症状和日常生活问卷本问卷询问您各种眼部症状的程度，以及您在日常生活中遇到的相关问题。您的回答将用于为将来的医学治疗提供信息，对于这些问题请不要过多思考，只需根据您的感受回答问题。 对于下面的每个问题，请圈选A栏0-4中的一个数字作为回答。 如果您的回答是A栏中的0（“从不”），一就进入下一个问题。 如果您的回答是A栏中的1-4,一就请在B栏1-4中也圈选一个数字。请回答所有的问题,不要遗漏任何一个。在过去的7天,您是否有以下症状？A栏*B栏从不偶尔有时经常总是几T-不使我琲受使我有点难受使我相当琲受使我极其难受1）异物感（感觉眼睛里有东西）01234

2、12342）眼睛干0123412343）眼睛痛0123412344）眼睛疲劳0123412345）眼皮发沉0123412346）眼睛红012341234进入以下问题/如果您的回答是A栏中的O（“从不”），就进入下一个问题。如果您的回答是A栏中的1-4,一就请在B栏1-4中也圈选一个数字。在过去的7天,您是否有以下症状？A栏从不偶尔有时经常总是7）因为眼部症状）难以使我的眼睛保持睁开的状态012348）在从事要求持续注视的活动（如：用电脑工作、阅读、针织等）时视线变得模糊012349）觉得光线太亮0123410）在阅读报纸、杂志或书籍时眼部症状更严重0123411）在看电视或使用电脑/手机时眼部症状更严重0123412）眼部症状使我的注意力下降0123413）眼部症状影响了工作、家务或学习14）因为眼部症状往往不愿离开住所15）因为眼部症状而情绪低落B栏几乎不使我难受使我有1,难受使我相当难受使我极其难受123412341234123412341234O最后，请告诉我们您在过去一周的总体感受，包括您的眼部症状及其对您日常生活的影响,请从下面的回答中圈选最准确描述您情况的数字。1234极好很好好差56很差极差感谢您完成本问卷!