厦门市重度残疾人机构托养服务申请表.docx

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1、厦门市重度残疾人机构托养服务申请表区街（镇）居（村）姓名性别家庭地址出生年月残疾类别等级残疾证号联系电话经济状况低保口低收入口其他口父母配偶子女情况称谓姓名年龄家庭其他残疾成员情况称谓姓名残疾类别等级本人承诺本人自愿进入机构托养,承诺提交申请材料均属实。申请人（监护人）：年月日机构意见经评估，（残疾证号）,适宜进行机构托养。（盖章）年月日街（镇）残联意见系我街道居（村）委会所辖居民，申请材料情况属实。（盖章）年月日区残联审批见经审批，同意入住机构托养。（盖章）年月日*本表一式三份，街（镇）残联、区残联各一份，残疾人本人持一份，入托时交机构保存。厦门市重度残疾人托养服务定点机构申报表机构基本状况

2、名称法定代表人地址联系电话性质公办组织机构代码证号：民办统一社会信用代码：业务范围资产规模用房自建口租用口其他口核定床位用于60岁以下重残托养床位功能室建设情况康复训练室口技能培训室可行性简述市批意见经认定，批准该机构为“厦门市重度残疾人托养服务定点机构”。区民政局（盖章）区残联（盖章）年月日申报单位:申报时间:编号:*木表一式三份,机构、区残联、区民政局各一份。通知书你机构于年月日经过认定为厦门市重度残疾人托养服务定点机构，申报表编号：O因，你机构已不符合“重度残疾人托养服务定点机构”条件，现取消你机构重度残疾人托养服务定点机构资质，特此通知。区民政（盖章）区残联（盖章）年月日附件4：补助资

3、金申请表申请单位（盖章）：申请时间:机构法人代表地址联系电话性质公办口组织机构代码证号：民办口统一社会信用代码：申请项目一次性床位建设补助自建口租用（年）口特殊功能室建设补助功能室面积；m2床位运营费接收60岁以下重度残疾人人,合计入住个月生活护理补助（除60岁以上的低保对象）接收低保对象人，合计入住个月；低收入对象：人，合计入住个月；其他对象：人，合计入住个月。技能训练补助接收重度残疾人共人,合计入住个月本单位遵守厦门市重度残疾人机构托养补助办法规定。本单位承诺，以上填报内容完全属实。机构负责人（签名）：审批栏经审核，本期应发放一次性床位建设补助元；特殊功能室建设补助元；床位运营费元；低保对

4、象生活护理补助元，低收入对象生活护理补助元，其他对象生活护理补助元；技能训练补助元。合计元（大写2）o经办人：审批人：区残联（盖章）年月日*本表一式两份，区残联和机构各留存一份。定点机构重度残疾人托养花名册序号姓名残疾证号家庭地址经济状况：低保低收入其他本次补助时段内托养时长（个月）备注12345678填报单位（盖章）：填报时间:*由机构填报,交区残联申请补助用。区重度残疾人机构托养花名册序:号姓名残疾证号家庭地址入住的托养机构名称低保/低收入/其他是否60岁以上入住时长：儿个月生活护理补助技能训练补助个人补助合计12345678填报单位（盖章）：补助时间:填报时间:*各区残联填报，向市残联报备用。