卫生许可证申请表.docx

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1、卫生许可证申请表【公共场所】申请单位*（公章）申请日期!山东省卫生健康委员会制填写说明1、 本申请书由申请者填写后交政务服务中心社会事务窗口。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印（或复印），按顺序排列，外文资料应有中文译文。5、 凡有口者，应当选择与申请内容相符的方框打6、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章C本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果

2、。申请单位*经济性质*单位负责人*法人及法人代表*单位地址*电话*职工人数*应体检人数*固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书号（新建、改建、扩建项目需进行竣工验收并获得竣工验收认可书）申请许可项目：*所需申报材料：回1、卫生许可证申请书回2、法定代表人或者负责人资格证明回3、卫生管理制度回4、图纸：场所布局平面图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）回5、公共场所卫生检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）*回6、使用集中空调通风系统的，需提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（由具有资质认定的检验机构提供）*需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的口内打保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。*申报单位（盖章）法定代表人（签字）：*年*月*日卫生设施：受理申请书日期：年月曰受理人签名：经办人意见签名：年月曰责任人复核意见签名：年月曰处室负责人意见签名：年月日委领导意见签名：年月曰审批许可项目年月曰（公章）年月日发证日期：年月日编号：鲁卫公证字（）第号有效期：年月日至年月曰