失能老年人精神状态与社会参与能力评分表（模板）.docx

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1、失能老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.时间定向O分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念2.空间定向O分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出3.人物定向O分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨

2、陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人4.记忆O分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆OT个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正

3、确的回忆5.攻击行为。分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现6抑症状0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里夭夭出现7.强迫行为0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有1-2次强迫行为2分每周有1-2次强迫行为3分过去3天里出现过一两次评估项目具体评价指标及分值分值5分过去3天里天天出现8.财务管理0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约IOOO元2分因担心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分

4、，本次评估得分为分附表3.感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止剌激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2.视力（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）0分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）0分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见4.沟通交流（包括非语言沟通）0分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分