慈溪市健康申报表.docx

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慈溪市健康申报表1健康码状态:口绿码口黄码口红码2.体温(),体温是否正常:口是口否3.14天内是否曾有咳嗽等呼吸道症状:口是口否4.14天内是否曾有身体不适等其他症状:口是口否5.14天内是否有以下情况:5.1健康码不全是绿码:是否5.2湖北及四省七市(黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古自治区满洲里市以及广东省广州市、深圳市和揭阳市、吉林省?吉林市)旅居史:口是否5.3境外旅居史:口是口否5.4与未经隔离的入境人员接触史:是否5.5与新冠肺炎相关人员(确诊病例、疑似病例、密切接触者)接触史:是否6.是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病是否请用正楷如实填写网上报名识另IJ号:申报人签名:手机号:申报日期:年月日*申报人员填写以上内容:(请如实填报,如郁嬲或虚假填报,将依法追究责任

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