校外人员进校大型活动健康情况排摸表.docx

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校外人员进校（大型活动）健康情况排摸表姓名性别年龄身份证号码手机号码来源地省市区（县）是否新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者是口否口近14天是否与新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者有密切接触是口否口是否有发热、干咳、乏力、腹泻等相关症状是口否口近14天是否去过新疆乌鲁木齐和喀什（根据上级防控指令动态调整）是口否口是否与新疆乌鲁木齐和喀什（根据上级防控指令动态调整）来绍未满14天的人员有密切接触是口否口近28天是否去过国外或与国外来绍兴未超过28天人员接触是口：（国家）否口当前的健康状态是否有异常是口否口7天内是否做过血清抗体和核酸检测是口：血清抗体性核酸性否口备注说明：本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传染、扩散，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人：年月日由现场工作人员填写口罩健康码是否为绿码体温是否同意进校是口否备注：7天内做过血清抗体和核酸检测，请附上检测报告；此表主办单位存档。