爱善天使市场经销商重大疾病医疗救助申请表.docx

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爱善天使市场经销商重大疾病医疗救助申请表姓名性别出生年月照片所患疾病联系方式所属团队经销商ID身份证号码家庭住址户籍性质农业口非农业家庭主要经济来源人口总数年度医疗费用（元）医保报销费用（元）个人自付（元）申请理由（含个人、配偶、子女经济收入和学习情况）申请人申明本人在此声明此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹，并同意爱善天使公益基金将申请的资料（除家庭背景资料）以适当形式公布于众。申请人签名：日期：年月日店长意见签名：日期：店铺服务商意见签名：日期：区域辅导员意见签名：口期：基金负责人意见签名：日期：